SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Tajul Fudhari, Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sukon Tungkop/ 25 November 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.KTP (NIK) : 110707950001
Alamat Lengkap : Sukon Tungkop Kec Indra Jaya Kab.Pidie

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bukan pegawai negri sipil
2. Tidak sedang terlibat dalam riset lain
3. Tidak sedang menjalani pendidikan lain
4. Bersedia ditempatkan dimanapun di wilayah Aceh
5. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan
6. Mendapatkan izin tertulis dari orang tua

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada usur paksaan dari pihak
manapun.Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sigli, 18 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Tajul Fudhari, Amd.Kep