Dokumentasi Pembahasan Kasus Near Miss/Kematian

Nama : by. Ny.

Diagnosis
Awal

Kriteria Near Asfiksia sedang , rujukan

Miss

Respon time  telepon/SMS pukul :

(evaluasi  datang di UGD pukul :
respon time  kejadian gawat darurat pukul :
sejak pasien
 keputusan klinik pukul :
dirujuk
melalui  tindakan pukul :
sms/telepon –
UGD –
keputusan
klinik –
tindakan/
penanganan
kedaruratan
(jk ada)
Pelaksanaan  sesuai Protap/SPM
Protap/SPM  v belum sesuai Protap/SPM  belum ada protap/SPM
(evaluasi Alasan:
pelaksanaan
V Input : petugas – peralatan – kebijakan
Protap/SPM,
jika tidak  VProses : alur – komunikasi – dokumentasi
sesuai dengan  lain-lain/ uraikan :
protap
analisis
penyebabnya
dari
komponen
input dan
proses,
sebutkan hal
lain yang
ditemukan
menjadi
penyebab
tidak
berjalannya
protap di luar
komponen
input dan
proses pada
kolom lain2)
Faktor yang V Medis __

1
mendukung protap distress respirasi , pemakaian CPAP dini , tatalasana BBLR
keberhasilan
penatalaksan ASI eklusif_____________________________________________
aan tindakan ______________________________________________________
kedaruratan
______________________________________________________
 Non Medis ____
_____________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 Etik ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Faktor lain 
yang Medis:___________________________________________________________
menghambat __________________________________
keberhasilan  Non Medis : _
penatalaksan
aan tindakan
kedaruratan
________________________________________
______________________________________________________
 Etik
________________________
______________________________________________________

Faktor risiko  Medis

yang telah ______________________________________________________
ada ______________________________________________________
sebelumnya
 Non Medis ___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 Etik ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) :

Penyebab Akhir Near Miss/Kematian:

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam Near Miss/kematian:

prematur, pemakaian CPAP

Ringkasan riwayat Pra

2
rujukan dan Ante natal

Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi standar

Stabilisasi pra rujukan dan antar ruang

Hal terkait PASIEN
Masalah Pribadi
Masalah Keluarga
Masalah Masyarakat
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi
Hambatan untuk rawat-inap
di rumah sakit atau klinik
Kurangnya akses atau
keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan

kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf

Kurangnya petugas/staf
yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi

Asuhan/layanan medik
Masalah untuk mendapat -
asuhan antenatal secara
rutin
Masalah untuk asuhan -
intrapartum

Masalah untuk asuhan

postpartum
Masalah terhadap kejadian
gawatdarurat

Masalah resusitasi

Masalah anestesi

Tindakan kurang
professional atau
mengabaikan keselamatan
pasien
Catatan Khusus

3
 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Rekomendasi RTL Penanggungjawab Waktu
Peningkatan pengetahuan
untuk dr umum, petugas
untuk kasus maternal resiko
tinggi
Peningkatan pengetahuan -
pengawasan kasus maternal
resiko tinggi
Pengaturan lift untuk kondisi -
emergensi
Pengorganisasian tempat
kerja di OK
Dibuat SOP penanganan
emergensi intra operatif
Perlu konsultasi antar disiplin
seperti: Kardiologi, neurologi,
hematologi, fetomaternal

Catatan Tambahan: (bila diperlukan)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tim Laporan Jaga

NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.