CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI / CPPT (USULAN)
TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI VERIFI PROFESI JAM (Tulis dengan format SOAP. Tulis nama dan beri paraf pada akhir catatan) KASI
S: keluhan, riwayat pasien sebelumnya, riwayat obat sebelumnya
O: data lab dan klinik yang relevan, terapi obat yang digunakan saat ini, diagnosis A: identifikasi DRP P: rekomendasi penyelesaian DRP, cara pakai obat, rekonstitusi dan konseling Jenis DRP: 1. Tidak ada indikasi 6. Lama pemberian tidak tepat 12. Obat yang diresepkan tidak diberikan 2. Ada indikasi tanpa terapi 7. Interaksi obat dengan obat/makanan/hasil lab 13. Obat yang diresepkan tidak tersedia 3. Pemilihan obat yang tidak tepat 8. Ketidaksesuaian RM dengan medication chart 14. Mengalami ADR 4. Regimen dosis yang tidak tepat (dosis, frekuensi, rute, 9. Kesalahan penulisan resep 15. Kepatuhan kecepatan) 10. Stabilitas dan cara penyimpanan obat 16. Duplikasi terapi 5. Saat pemberian tidak tepat 11. Kompatibilitas sediaan 17. Lainnya: .... Rekomendasi Farmasi: 1. Farmakokinetika 2. Farmakoterapi 3. Informasi obat 4. Lainnya: .... Mohon dijelaskan rekomendasi apa yang diberikan RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA Nama: Kampus C Mulyorejo, Surabaya, Jawa Timur Telepon: 031-5916287, 031-5916290, 031-58208280, Fax: 031-5916291 No. RM: Email: sekretariat@rsua.unair.ac.id, Website: www.rumahsakit.unair.ac.id Tgl Lahir:
FORMULIR REKONSILIASI Obat Sebelum Riwayat AlergiMasuk : Rumah Sakit (MRS) :
Tanggal No Data Telaah Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Telaah Resep (Administratif) 1 Nama Pasien Umur Pasien Jenis Kel. Pasien BB/TB No. RM 2 Nama Dokter SIP Paraf 3 Tanggal Resep 4 Ruangan Telaah Resep (Farmasetika) 1 Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan 2 Dosis dan Jumlah Obat 3 Stabilitas dan Ketersediaan 4 Aturan dan Cara Penggunaan Telaah Resep (Klinis) 1 Tepat Indikasi, Dosis dan Waktu 2 Duplikasi 3 Alergi dan ROTD 4 Kontraindikasi 5 Interaksi Obat Telaah Obat 1 Pasien (Nama, No. RM, Tgl. Lahir) 2 Nama Obat 3 Dosis 4 Rute Pemberian 5 Waktu Pemberian