ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. W DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS GAJAHAN RT. 02/RW. 01

Tanggal Pengkajian Selasa, 3 April 2018

Nama Mahasiswa 1. Hj. Ruwaida
2. Lia Ratih Rahmatina
3. Lidya Wairina
4. Loseva Angelin Kudadiri
5. Lusy Angriani Manurung
6. M. Rizky Ramdani
7. Maya Yulia Mahdarika
8. Mediana Sari Utami
9. Muhammad Bambang Permadi
10. Ririn Rozalina

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien

Nama Ny. W
Tempat/tgl lahir Surakarta, 2 April 1952
Jenis kelamin Perempuan
Status perkawinan Sudah Menikah
Agama Islam
Suku Jawa
Pendidikan Sekolah Dasar
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat rumah Jl. Nogosari Rt.02/Rw.01 Gajahan, Surakarta
Diagnose Medis Hipertensi

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab)

Nama Tn. B
Alamat Jl. Nogosari Rt.02/Rw.01 Gajahan, Surakarta
No.telf
Hubungan dg klien Anak klien

3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

Keterangan :

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama Tidak ada

Umur Tidak ada
Penyebab kematian Tidak ada

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini Wiraswasta (Berjualan)

Pekerjaan sebelumnya Ibu rumah tangga
 Sumber pendapatan Dari hasil berjualan gado - gado
Jml penghasilan / bulan ± 1.000.000
Kecukupan pendapatan Cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari - hari

6. Aktivitas Rekreasi

Hoby Memasak
Bepergian/ wisata Jarang, dikarenakan keterbatasan fisik
Keanggotaan Organisasi Anggota posyandu lansia
Lain-lain Klien merupakan mantan pengurus organisasi dharma wanita

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia

Persepsi lansia terhadap sehat – sakit
2. Nutrisi
Klien mengatakan merasa dirinya sehat jika bisa
makan dan beraktivitas sehari – hari, sedangkan
klien mengatakan sakit apabila tidak bisa
melakukan apa – apa.

Frekuensi makan 3 kali sehari

Nafsu makan Cukup baik, klien mampu menghabiskan 1 porsi
makanan
Jenis makanan Nasi, tahu, tempe, ikan, ayam
Kebiasaan sebelum makan Cuci tangan dan berdoa
Makanan yg tdk disukai Tidak ada
Alergi makanan Tidak ada
Pantangan makanan Makanan asin dan berlemak
Keluhan yg berhubungan dg makanan Sering pusing jika makan yang berlemak (daging)
3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu 1 kali / hari, setiap pagi hari
Konsistensi Lunak
Keluhan BAB Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar Tidak ada
b) Buang Air kecil (BAK)

Frekuensi & waktu 4-5 kali / hari, waktu tidak tentu

Kebiasaan BAK malam hari Tidak ada, karena terbiasa BAK sebelum tidur
Keluhan BAK Tidak ada
4. Personal Higiene
a) mandi

Frekuensi 2 kali / hari

Waktu Setiap pagi dan sore hari
Pemakaian sabun Selalu memakai sabun setiap mandi
b) Oral Higiene

Frekuensi & waktu sikat gigi 2 kali / hari, pada saat mandi
Menggunakan pasta gigi Ya, selalu menggunakan pasta gigi
c) Cuci rambut

Frekuensi 3 kali dalam seminggu

Penggunaan shampo (ya/tdk) Ya
d) Kuku & tangan

Frekuensi gunting kuku 1 minggu sekali

Mencuci tangan dg sabun Ya
5. Istirahat & Tidur

Lama tidur malam brapa jam 6 – 7 jam setiap malam

Terbanguntidur malam brapa jam ± 2 jam
Tidur siang brapa jam Jarang tidur siang
Keluhan tidur Sering terbangun dan tidur larut malam serta sulit
 tidur kembali
6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga Jalan pagi di sekitar rumah

Lihat TV Ya, setiap malam
Berkebun/ memasak Klien memasak untuk persiapan jualan
Lain-lain
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian)

Merokok (ya/tdk) Tidak merokok

Berapa banyak Klien tidak merokok
Minuman keras (ya/ tdk) Tdak pernah mengkonsumsi minuman keras
Ketergantungan Obat (ya/ tdk) Ya, setiap pagi 1 tablet
Lain-lain
8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan

1 Bangun tidur 05.00
2 Mandi+makan 35 menit
3 Belanja ke pasar 1 jam
4 Memasak 3 jam
5 Berjualan gado-gado 5-6 jam
6 Istirahat+makan malam 2-3 jam
7 Tidur 23.30

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama
Pusing

Gejala yg dirasakan
 Nyeri pada kepala baguan belakang menyebar ke tengkuk
leher bagian belakang

Factor pencetus
Kurang tidur saat malam hari, makan maknana yang berlemak,
kurang tidur dan kelelahan.

Timbul keluhan secara Bertahap

Waktu timbulnya keluhan Saat kelelahan

Upaya mengatasi penyakit Puskesmas

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita Hipertensi

Mulainya kapan ±6 tahun yang lalu
Pengobatan & tindakan medis Obat oral Nefidiphinen setiap pagi
Riwayat alergi Tidak ada alergi
Riwayat kecelakaan Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
Riwayat dirawat di Rumah Sakit
Riwayat pemakaian obat Obat penuun darah tinggi (Nifedepine)
3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi)

1). Keadaan umum

Tanda vital TD : 160/100 mmHg , N: 81 x/menit , RR: 20 x/menit , T: 36,7 0C
Kesadaran Compos Mentis (sadar penuh)
Tinggi Badan/ B.Badan 159 cm / 62 kg
2). Kepala
Rambut Beruban, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia
Mata Konjuungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung Tidak terdapat gangguan penciuman, tidak ada polip
Mulut, gigi,bibir Terdapat ebberapa gigi yang tunggal, mukosa bibir lembab
telinga Tidak ada nyeri telinga, tidak ada secret yang keluar
 3). Leher : Tidak ada kekauan secret, fungsi menelan baik, tidak ada
terdapat benjolan.
4). Dada/ thorak
Dada Pengembangan dada sietris kanan dan kiri
Paru-paru Saat auskultasi terdengar vesikuler
5). Abdomen : Tidak ada nyeri, distensi abdomen tidak ada, bising usus
10x/menit.
6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) : tingkat mobilisasi aktif penuh,
tidak terdapat kelumpuhan otot, tidak ada kifosis, ROM aktif

7). Neurologis Tidak terdapat kelainan neurologis

8). Kulit
9). Ekstremitas atas
10). Ekstremitas Bawah
Tempak keriput, tidak terdapat lesi
Skala otot 5, tidak terdapat kekakuan sendi dan pembatasan
gerak
Skala otot 5, tidak terdapat kekakuan sendi dan pembatasan
gerak

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis Masalah kesehatan kronis ringan

2. Fungsi kongnitif Fungsi intelektual utuh
3. Status fungsional Mandiri
4. Dukungan keluarga Baik

E. Lingkungan Tempat Tingkat

1. Kebersihan & kerapihan ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi & WC
Rumah tampak bersih, namun terdapatbarang-barang dapur
berserakan
Cukup baik, saat siang hari sinar matahari dapat masuk
kedalam rumah
Cukup baik, terdapat ventilasi udara di setiap ruangan
Bersih, WC menggunakan model leher angsa
5. Pembuangan air kotor Melalui pipa pembuangan yang mengarah ke sungai
6. Sumber air minum Menggunakan air PDAM
7. Jarak sumberair dg WC >10 meter
8. Pembuangan sampah Terdapat tempat sampah yang akan di buang petugas
kebersihan ke TPA
9. Sumber pencemaran Tidak ada
10. Penataan halaman Halaman di gunakan untuk berjualan gado-gado
11. Privasi Privasi di setiap ruangan terjaga kareena memiliki pintu
12. Resiko injuri Tdak terdapat pegangan tangan di kamar mandi dan WC

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia) Klien berinteraksi dengan tetangga disekitar
rumah
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia Klien beragama islam
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Lansia) Tidak terjadi depresi pada klien
I. Riwayat terapi Nifedipin 500 mg 1x1
J. Pemeriksaan penunjang
1. Diagnose medis Hipertensi
2. Laboratirium Tidak ada
3. Rontgen Tidak ada
Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Keshatan/Gejala yg dirasakan Selalu Sering Jarang Tdk pernah

pd 3 bulan terakhir (3) (2) (1) (0)
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur √
2 Mata berair √
3 Nyeri pd mata √
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang √
5 Telinga berdengung √
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam hari √
7 Sesak nafas √
8 Berdahak (sputum) √
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar √
10 Capat lelah √
11 Nyeri dada √
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah √
13 Nyeri ulu hati √
14 Makan &minum banyak /berlebih √
15 Perubahan BAB (diare, sembelit) √
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan √
17 Nyeri pinggang / tulang belakang √
18 Nyeri persendian/ bengkak √
h Fungsi persarafan
 19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan √
20 Kehilanagn rasa √
21 Gemetar/ tremor √
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk √
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak √
2 Sering BAK malam hari √
4
25 Ngompol √
JUMLAH (24) 14 10
Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

B. Fungsi Intelektual dan Kognitif

Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang,
tempat, dan daya ingat

1. SPMSQ (Short Portable Status Quesioner)

Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang 09.00 √
2 Tahun berapa sekarang 2018 √
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir 1952 √
4 Berapa umur Bp/ibu 66 Tahun √
5 Dimana alamat Bp/Ibu Gajahan √
6 Berapa Jml anggota keluarga yg 2 orang √
tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga yg Bambang & Wignyo √
tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun berapa 1945 √
9 Siapa nama presiden RI sekarang Jokowi √
10 Coba hitung terbalik dari angka Tidak bisa √
20 ke 1
JUMLAH YG BENAR 9

Analisis Hasil :

Skor 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat
2. MMSE (Mini Mental State Examinination)

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2018 1 1
Musim apa sekarang Kemarau 1 1
1
Tanggal berapa sekarang Tanggal 3 1 1
Bulan apa sekarang April 1 1
Hari apa sekarang Selasa 1 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
Apa nama propinsi kita Jawa Tengah 1 1
Apa nama kota kita Surakarta 1 1
Apa nama kecamatan kita Pasar kliwon 1 1
Apa nama desa kita Gajahan 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 Mangkok 1 1
Piring nilai : 1 Piring 1 1
Sendok nilai : 1 Sendok 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 Tidak tahu 1 0
93-7 Tidak tahu 1 0
86-7 Tidak tahu 1 0
79-7 Tidak tahu 1 0
72-7 Tidak tahu 1 0
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U Tidak tahu 1 0
Y Tidak tahu 1 0
H Tidak tahu 1 0
A Tidak tahu 1 0
W Tidak tahu 1 0
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok Mangkok 1 1
piring Piring 1 1
sendok sendok 1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 Pensil 1 1
Buku nilai : 1 Buku 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata Namun, tanpa, apabila 1 1
pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan Klien mengambil 1 1
kertas
 lipatlah kertas menjadi 2 Klien melipat kertas 1 1
menjadi 2
letakkan kertas dilantai Klien meletakkan 1 1
kertas dilantai
9 Lansia diminta utk membaca & Tidak bisa 1 0
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat Tidak bisa 1 0
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi Tidak bisa 1 0
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 22
Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal
3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)
Modifikasi Indeks kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan
(artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu).

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan √
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian √
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan √
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir √
 rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah bokong) √
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan daerah √
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu (tongkat) √
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama √
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat √
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga √
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) √
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi √
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, waktu) √
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan √
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan & kebutuhan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, √
rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 16

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan
Penjelasan Status Fungsional:
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan sehari-hari yg berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/
tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian).

Indeks kemandirian Keterangan

A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak), berpindah, kekamar
kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi
tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
& 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kcil,
berpindah, & 1 fungsi tambahanketergantungan pd ke6 fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg C,
D, E, & F

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah
ini. Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu
fungsi, dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.

No Jenis kegiatan Keterangan

1 Mandi Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/
ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
2 Berpakaian Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancing/ mengikat baju
Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian
 3 Ke kamar kecil Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian membersihkan
genitalia sendiri.
Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil &
menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi, tdk
melakukan satu atau lebih berpindah
5 Kontinen Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter,
pospot, enema, & pampers
6 Makan Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri
Berganting: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring &
menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral (NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Tidak 1
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 0
4 Sering merasa bosan Tidak 1
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 0
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 1
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan Tidak 0
sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat Tidak 0
disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya 0
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 1
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 0
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 0
27 Menikmati tidur Ya 0
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 0
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu 4

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat
1. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 Tidak 0 0
bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang infus Tidak 0 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0 0
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0 0
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 15
 Keterangan:

Tingkat resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

2. Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0 √
2 PESIMISME
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0 √
3 RASA KEGAGALAN
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0 √
4 KETIDAK PUASAN
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0 √
5 RASA BERSALAH
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0 √
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0 √
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0 √
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua 3
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan pd mereka 2
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0 √
9 KERAGU-RAGUAN
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1 √
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1 √
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu 2
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0 √
12 KELETIHAN
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1 √
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1 √
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Keterangan: Total : 4
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat

1. APGAR Keluarga

N FUNGSI URAIAN SKORE

0 Selalu Kadang2 Tdk pernah
(2) (1) (0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt kembali pd √
keluarga /teman-teman saya utk
membantu pd waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman-teman √
saya membicarakan sesuatu dg saya
dan mengungkapkan masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ temen- √
teman saya, menerima & mendukung
keininan saya utk melakukan aktifitas/
arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ teman- √
teman saya, mengekpresikan afek &
berespon thdp emosi saya seperti :
marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ temen- √
temen saya, dpt menyediakan waktu
 bersama-sama
Nilai Total 9

ANALISA DATA

Nama : Ny.W

Umur : 66 Tahun

N HARI/ TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

O JAM
1. Senin, 2 April DS : Nyeri Akut Agen cedera biologis
2018 - Klien mengatakan pusing kepala, (peningkatan tekanan
Pkl 09.00 WIB sakit kepalanya berdenyut-denyut vaskuler serebral)
- Klien mengatakan sakit kepala
sejak kemarin dan datang sewaktu-
waktu
- PQRST
P : Vasokontriksi pembuluh
darah : peningkatan tekanan
intrakarnial
Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Kepala bagian atas
menjalar ke leher bagian
belakang
S : Skala nyeri 5 (1-10) nyeri
sedang
T : nyeri hilang timbul

DO :
- Klien tampak sesekali memegangi
kepala dan meringis
- TTV :
TD : 160/100 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,6 c
2. Selasa, 3 April DS : Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur ; nyei
2018 - Klien mengatakan tidur malam
Pkl 09.30 WIB hanya 4-5 jam
- Klien mengatakan terbangun pada
malam hari ± 1 jam dan sulit untuk
tidur kembali
- Klien mengatakan jarang dan
hamper tidak pernah tidur siang
- Klien mengatakan sering tidur
larut malam di atas jam 11 malam
karena tidak bisa tidur dan masih
ada pekerjaan yang harus
dikerjakannya serta pusing

DO :
- Klien tampak kurang segar, mata
sayu dan bagian bawah maka agak
 gelap
3. Selasa, 3 April DS : Defisit pengetahuan tentang Kurangnya terpapar
2018 - Klien mengatakan kurang tahu penyakit hipertensi informasi
PKl 10.00 WIB tentang penyakit darah tinggi
- Klien mengatakan tidak tau
penyebab tekanan darahnya tinggi
- Klien mengatakan makan makanan
yang sama dengan keluarganya

DO :
- Klien tampak bertanya tentang
penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peningkatan tekanan vaskuler
cerebral ) ditandai dengan klien mengatakan pusing kepala sejak kemarin dan nyeri
seperti berdenyut-denyut, pengkajian PQRST ; P : Vasokontriksi pembuluh darah :
peningkatan tekanan intrakarnial, Q : Seperti ditusuk-tusuk, R : Kepala bagian atas
menjalar ke leher bagian belakang, S : Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang, T : nyeri
hilang timbul, Klien tampak sesekali memegangi kepala dan meringis, TTV : TD :
160/100 mmHg, N : 83 x/menit, RR : 21 x/meni, S : 36,6 c

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur ; nyeri yang ditandai
dengan Klien mengatakan tidur malam hanya 4-5 jam, Klien mengatakan terbangun
pada malam hari ± 1 jam dan sulit untuk tidur kembali, Klien mengatakan jarang dan
hamper tidak pernah tidur siang, Klien mengatakan sering tidur larut malam di atas
jam 11 malam karena tidak bisa tidur dan masih ada pekerjaan yang harus
dikerjakannya serta pusing, Klien tampak kurang segar, mata sayu dan bagian bawah
maka agak gelap.

3. Defisit pengetahuan tentang penyakit hipertensi berhubungan dengan kurangnya

terpapar informasi yang ditandai dengan Klien mengatakan kurang tahu tentang
penyakit darah tinggi, Klien mengatakan tidak tau penyebab tekanan darahnya tinggi,
Klien mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya, Klien tampak
bertanya tentang penyakitnya.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.W

Umur : 66 Tahun

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui daerah
dengan agen cedera keperawatan selama 3 x 6 jam, komprehensif dengan nyeri, kualitas,
biologis masalah nyeri dapat teratasi pengkajian nyeri PQRST kapan nyeri
atau berkurang dengan kriteria muncul, faktor
hasil : pencetus, lokasi
- Adanya penurunan intensitas nyeri
nyeri (skala 0-2)
- Ketidaknyamanan akibat 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui
nyeri berkurang dan keadaan umum keadaan umum
- TTV dalam batas normal pasien
TD : 120/80 mmHg
N : 70-80 x/menit 3. Observasi respon non verbal 3. Mengetahui respon
R : 12-20 x/menit dari klien nyeri secara
S : 36,6 – 37,2 c subjektif
- Pasien tampak lebih rileks
4. Ajarkan teknik relaksasi 4. Teknik untuk
napas dalam membantu klien
untuk mengontrol
nyeri
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan umum dan 1. Mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 6 jam, TTV kondisi umum
kurang kontrol tidur ; nyeri diharapkan pasien dapat klien
istirahat tidur malam dengan
optimal dengan kriteria hasil : 2. Kaji pola tidur klien 2. Untuk mengetahui
- Melaporkan istirahat tidur keluhan tidur
malam yang optimal
- Tidak menunjukkan 3. Kaji faktor yang 3. Untuk
perilaku gelisah menyebabkan gangguam mengidentifikasi
- Wajah tidak puas dan tidur (nyeri, stress, ansietas, penyebab aktual
terlihat segar dll) dari gangguan tidur
- Mempertahankan/
membentuk pola tidur yang 4. Anjurkan untuk ciptakan 4. Untuk membantu
memberikan energy untuk suasana nyaman, relaksasi saat tidur
aktifitas sehar-hari minimalisir kebisingan, jaga
kebersihan lingkungan
tempat tidur
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian tentang 1. Mengetahui sejauh
tentang penyakit hipertensi keperawatan selama 3 x 15 tingkat pengetahuan pasien mana pengetahuan
berhubungan dengan menit, diharapkan pengetahuan pasien tentang
kurangnya terpapar klien bertambah dengan kriteria penyakitnya
informasi hasil :
- Klien mengungkapkan 2. Jelaskan tentang proses
bahwa ia sudah mengenal penyakit (tanda dan gejala)
masalah hipertensi
- Klien mampu mengambil 3. Jelaskan tentang program
keputusan tentang masalah pengobatan dan alternative
hipertensi diet
- Klien mengetahui
penatalaksanaan hipertensi 4. Instruksikan kapan harus ke
di rumah sefta dietnya. pelayanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. W

Umur : 66 Tahun

HARI-TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD

Selasa, 3 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri S : - PQRST
April 2018 berhubungan secara P : Peningkatan
dengan agen cedera komprehensif vaskuler
biologis dengan pengkajian serebral
nyeri PQRST Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri kepala
bagian atas
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul

O : Klien tampak
meringis
2. Mengobservasi S : Klien bersedia
tanda-tanda vital diukur TTV
dan keadaan
umum O:
- TD : 160/ 100
mmHG
- N : 82 x.menit
- RR : 23 x /menit
- S : 36,8 c
- Keadaan umum
baik
S : Klien mengeluh
3. Mengobservasi sakit kepala sejak
respon non verbal kemarin
dari klien
O : Klien tampak
meringis dan
sesekali
memegang
kepalanya
 4. Mengajarkan S : Klien bersedia
teknik relaksasi diajurkan nafas
napas dalam dalam

O : Klien dapat
memperagakan
kembali cara
nafas dalam
Selasa, 3 Gangguan pola 1. Memantau S : Klien
April 2018 tidur berhubungan keadaan umum mengatakan
dengan kurang dan TTV bersedia
kontrol tidur ; nyeri dilakukan TTV

O:
- TD : 160/ 100
mmHg
- N : 82 x/menit
- R : 23 x/menit
- S : 36,6 c
- Keadaan umum
baik

S : Klien
2. Mengkaji pola mengatakan tidur
tidur klien malam 4-5 jam,
tidur siang jarang
malam sering
tidur larut malam

O : mata klien
tampak sayu
S : Klien
3. Mengkaji faktor mengatakan
yang belakangan ini
menyebabkan tidak bisa tidur
gangguam tidur karena sibuk
(nyeri, stress, mempersiapkan
ansietas, dll) untuk jualan
besok hari

O : Klien berjualan
gado-gado
didepan
rumahnya
 4. Menganjurkan S : Klien
untuk ciptakan mengatakan
suasana nyaman, jarang
minimalisir membersihkan
kebisingan, jaga tempat tidur
kebersihan
lingkungan tempat O : -
tidur
Selasa, 3 Defisit 1. Memberikan S : Klien
April 2018 pengetahuan penilaian tentang mengatakan
tentang penyakit tingkat belum mengerti
hipertensi pengetahuan sepenuhnya
berhubungan pasien tentang
dengan kurangnya penyakitnya
terpapar informasi
O : Klien tampak
sering bertanya
2. Menjelaskan S : Klien bersedia
tentang proses untuk dijelaskan
penyakit (tanda
dan gejala) O : Klien tampak
antusias
3. Menjelaskan S : Klien
tentang program mengatakan tidak
pengobatan dan tahu tentang diet/
alternative diet makanan apa saja
yang dapat
memperberat
hipertensi

O : Klien tampak
antusias
4. Menginstruksikan S : Klien
kapan harus ke mengatakan
pelayanan mengerti dengan
penjelasan
perawat

O : Klien tampaj
mengerti dengan
penjelasan
perawat.
CATATAN KEPERAWATAN I

Nama : Ny. W

Umur : 66 tahun

NO Diagnose Hari/tanggal Evaluasi Ttd

.
1. Nyeri akut Kamis, 5 april 2018 S:
b.d agen - Klien mengatakan nyeri sedikit
cedera berkurang
biologis PQRST
P : Penigkatan vaskuler serebral
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri kepala bagian atas
S :skala nyeri 4 (nyeri sedang)
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak sesekali memegang
kepalanya dan tampak meringis
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 0C
- Keadaan umum : Baik
A:
- Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Kaji ulang nyeri secara
komprehensif
2. Anjurkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Beritahu kapan harus pergi ke
peayanan kesehatan
4. Anjurkan klien untuk istirahat
dengan optimal
2. Gangguan Kamis, 5 april 2018 S:
pola tidur - Klien mengatakan tadi malam tidur
b.d kurang jam 22.30 WIB selama ±5-6 jam
kntrol tidur - Klien mengatakan msih terbangun di
malam hari namun tidak sering
- Klien mengatakan tidur tadi malam

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROFESI NERS POLTEKKES SURAKARTA Page 36

 cukup nyenyak
O:
- Klien tampak lebih segar
- Tanda-tanda vital :
TD : 150/100 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 0C
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : compos menis (sadar
penuh)
A:
- Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi pola tidur klien
2. Anjurkan klien untuk minum susu
sebelum tidur
3. Anjurkan klien untuk tidak
mengkonsumsi banyak air putih 2
jam sebelum tidur
3. Deficit Kamis, 5 april 2018 S:
penetahua - Klien mengatakan mengerti dengan
n b.d penjelasan perawat tentang penyakit
kurangnya hiperensi, tanda gejala serta
terpapar penceghannya.
informasi O:
- Klien tampak mengerti dengan
penjelasan perawat
- Klien mampu menyebutkan kembali
apa yang di maksud dengan hipertensi,
penyebab serta gejalanya dengan
bantuan.
A:
- Deficit pengetahuan tentang penyakit
teratasi sebagian
P:
- Lenjutkan inervensi
1. Evaluasi kembali peengetahuan
kliententang penyakitnya
2. Berikan pendidikan kesehatan
tetang penatalaksanaan hipertensi
di rumah

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROFESI NERS POLTEKKES SURAKARTA Page 37

CATATAN KEPERAWATAN II

Nama : Ny. W

Umur : 66 tahun

NO Diagnose Hari/tanggal Evaluasi Ttd

.
1. Nyeri akut Kamis, 5 april 2018 S:
b.d agen - Klien mengatakan tidak pusing lagi
cedera PQRST
biologis P : Penigkatan vaskuler serebral
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri kepala bagian atas
S :skala nyeri 1 (nyeri ringan)
T : kadang-kadang
O:
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : composmentis
A:
- Nyeri akut teratasi
P:
- Hentikan intervensi
2. Gangguan Kamis, 5 april 2018 S:
pola tidur - Klien mengatakan tadi malam tidur
b.d kurang nyenyak selama ±6-7 jam dan jarang
kntrol tidur terbangun tiba-tiba lagi
O:
- Klien tampak lebih segar dari biasanya
- Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : compos menis (sadar

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROFESI NERS POLTEKKES SURAKARTA Page 38

 penuh)
A:
- Gangguan pola tidur teratasi
P:
- Hentikan intervensi
3. Deficit Kamis, 5 april 2018 S:
penetahua - Klien mengatakan mengerti dengan
n b.d penjelasan perawat tentang penyakit
kurangnya hiperensi, tanda gejala serta
terpapar penceghannya.
informasi O:
- Klien tampak mengerti dengan
penjelasan perawat
- Klien mampu menyebutkan kembali
apa yang di maksud dengan hipertensi,
penyebab serta gejalanya dengan
bantuan.
A:
- Deficit pengetahuan tentang penyakit
teratasi
P:
- Hentikan inervensi

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROFESI NERS POLTEKKES SURAKARTA Page 39