LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PENERIMA MANFAAT Tn. R DENGAN DIABETES MELITUS

DI DESA SECANG MAGELANG

DISUSUN OLEH :
ARIFIN NUR REZA P1337420920112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

Tanggal Pengkajian Selasa, 01 Desember 2020

Nama Mahasiswa Arifin Nur Reza

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Penerima manfaat
Nama Tn. R
Umur 72 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Status perkawinan Kawin
Agama Islam
Suku Jawa
Pendidikan SMP
Pekerjaan Pedagang
Alamat rumah Secang
Diagnosa Medis DM, HT

2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggungjawab)

Nama Pudji Fatonah
Alamat Secang
No.telp -
Hubungan dg Penerima Anak
manfaat

3. Riwayat Pekerjaan & StatusEkonomi

Pekerjaan saat ini Pedagang
Pekerjaan sebelumnya Pedagang
Sumber pendapatan Pedagang
Jml penghasilan / bulan -
Kecukupan pendapatan Cukup

4. Aktivitas Rekreasi
Hobby Memelihara burung
Bepergian/ wisata Tidak
Keanggotaan Organisasi Tidak
Lain-lain

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung
 Nama Keadaan saat ini Keterangan
Pudji Fatonah Sehat Anak
Kistyowati Sehat Anak
Wahyu widodo Sehat Anak

b. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir

Nama -
Umur -
Penyebab kematian -

c. Kunjungan keluarga
Keluarga tinggal bersama anaknya.
d. Genogram 3 generasi

B. Pola kebiasaan Sehari-hari

1. Persepsi Lansia
Persepsi sehat - sakit lansia
Penerima manfaat mengatakan bahwa
kesehatan itu penting, tetapi klien
mengatakan hanya berobat jika badan
sudah merasa tidak enak, penerima
manfaat mempunyai riwayat penyakit DM
tidak rutin kontrol ke Puskesmas, klien
hanya minum jamu untuk mengatasi
penyakit DM yang diderita.

2. Nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Nafsu makan Kadang tidak nafsu makan
Jenis makanan Bubur, sayur, lauk
 Kebiasaan sebelum makan Berdoa
Makanan yg tidak disukai Ikan laut, telur
Alergi makanan Ikan laut, telur
Pantangan makanan Makanan yang mengandung gula, ikan dan
telur
Keluhan yg berhubungan dg makanan Mual muntah

3. Eliminasi
a) Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi & waktu 1 kali sehari
Konsistensi Padat
Keluhan BAB Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar Tidak

b) Buang Air kecil (BAK)

Frekuensi & waktu 6-7 kali sehari
Kebiasaan BAK malam hari 2 kali
Keluhan BAK Tidak ada

4. Personal Higiene
a) Mandi
Frekuensi 2 kali sehari
Waktu Pukul 06.00 WIB dan 17.00 WIB
Pemakaian sabun Setiap mandi

b) Oral Higiene
Frekuensi & waktu sikat gigi 2 kali sehari saat mandi pagi dan sore
Menggunakan pasta gigi Iya

c) Cuci rambut
Frekuensi 3 hari sekali
Penggunaan shampo (ya/tdk) Iya

d) Kuku & tangan

Frekuensi gunting kuku 1 kali seminggu
Mencuci tangan dg sabun Iya

5. Istirahat &Tidur
Lama tidur malam berapa jam ±5 jam sehari (<6 jam)
 Terbangun tidur malam berapa jam Sewaktu-waktu
Tidur siang berapa jam 1 jam
Keluhan tidur Ada, sulit tidur dan sering terbangun

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga Berkebun
Lihat TV Jarang
Berkebun/ memasak Sering
Lain-lain Mengurus burung peliharaan

7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama

pemakaian)
Merokok (ya/tdk) Tidak
Berapa banyak Tidak
Minuman keras (ya/ tdk) Tidak
Ketergantungan Obat (ya/ tdk) Tidak
Lain-lain -

8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1 Bangun tidur 04.00 WIB
2 Mandi 06.00 WIB
4 Mengurus burung peliharaan 07.00 WIB
5 Sarapan 07.15 WIB
6 Bersantai, kadang bersepeda 09.00 WIB
7 Istirahat 10.00 WIB
8 Makan siang 12.00 WIB
9 Tidur siang 13.00 WIB
10 Mengurus burung peliharaan 15.00 WIB
11 Mandi 17.00 WIB
12 Makan sore 16.00 WIB
13 Istirahat (nonton tv) 18.30 WIB
14 Istirahat 20.00 WIB

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama Penerima manfaat mengatakan sulit tidur, nafsu
makan menurun.
Gejala yg dirasakan Mual jika pagi hari
Factor pencetus -
Timbul keluhan secara Sementara
Waktu timbulnya keluhan Sewaktu-waktu
 Upaya mengatasi penyakit Makan dengan bubur sedikit – sedikit, jika muncul
keluhan klien beristirahat dan minum jamu.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yg pernah diderita Diabetes Melitus
Mulainya kapan Sudah 2 th yg lalu
Pengobatan & tindakan medis -
Riwayat alergi Ttidak ada
Riwayat kecelakaan -
Riwayat dirawat di Rumah Sakit Pada 2 th yang lalu
Riwayat pemakaian obat Tidak mengkonsumsi obat sehari-hari

3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

1) Keadaan umum
Tanda vital TD = 170/90 mmHg; S = 36,5oC
RR = 22 x/menit; Nadi = 60 x/menit; GDS = 326
Kesadaran Composmentis ( E=4, M=6, V=5)
Tinggi Badan/ B.Badan BB 65kg, TB 170cm
2) Kepala
Rambut Beruban, pendek, tidak ada ketombe/kutu,
kebersihan rambut terjaga
Mata Simetris, mata sebelah kanan penglihatan kabur,
sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis.
Hidung Simetris, tidak ada lesi, sekret (-)
Mulut, gigi,bibir Simetris, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis,
mukosa bibir lembab, beberapa gigi tanggal, karies
gigi, kesulitan menelan (-)
Telinga Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik.
3) Leher Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4) Dada/ thorak
Dada Bentuk simetris, RR 22 kali/menit, benjolan
mammae (-), iktus cordis tidak tampak
Paru-paru Irama nafas vesikuler, irama jantung S1-S2 reguler
5) Abdomen Simetris, asites (-), benjolan (-), timpani, BU (+)
6) Muskuloskeletal (tingkat Kekuatan otot baik, tidak ada deformitas dan tidak
mobilisasi, paralisis, kifosis, terdapat fraktur, mobilisasi dan ROM aktif.
ROM):
7) Neurologis Composmentis, GCS E4V5M6, status mental
orientasi baik, memori baik
8) Kulit Kulit keriput, turgor kulit kering elastis, warna
kulit sawo matang, CRT <2 detik
 9) Ekstremitas atas Tidak ada oedema
10) Ekstremitas Bawah Tidak ada oedema

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis Iya
2. Fungsi kognitif Iya
3. Status fungsional Iya
4. Dukungan keluarga Tidak

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan & kerapihan
Ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi & WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Pembuangan sampah
Penataan barang-barang di lemari dan tempat
tidur rapi dan bersih
Terang
Baik, terdapat banyak jendela di ruangan
Cukup bersih, sedikit licin
Kamar mandi
Menggunakan air rebus
Tempat sampah di depan dan belakang ruangan

 Lampiran Format Pengkajian Khusus

A. Masalah Kesehatan Kronis
N Keluhan Keshatan/ Gejala yg Selal Serin Jaran Tidak pernah
o dirasakan pada 3 bulan terakhir u g (2) g (1) (0)
(3)
A Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur ✓
2 Mata berair ✓
3 Nyeri pada mata ✓
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang ✓
5 Telinga berdengung ✓
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat ✓
malam
hari
7 Sesak nafas ✓
8 Berdahak (sputum) ✓
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar ✓
1 Capat lelah ✓
 0
1 Nyeri dada ✓
1
e Fungsi pencernaan
1 Mual/ muntah ✓
2
1 Nyeri ulu hati ✓
3
1 Makan & minum banyak /berlebih ✓
4
1 Perubahan BAB (diare, sembelit) ✓
5
g Fungsi pergerakan
1 Nyeri kaki saat berjalan ✓
6
1 Nyeri pinggang / tulang belakang ✓
7
1 Nyeri persendian/ bengkak ✓
8
h Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pd ✓
9 kaki/tangan
2 Kehilanagn rasa ✓
0
2 Gemetar/ tremor ✓
1
2 Nyeri/ pegal pd tengkuk ✓
2
i Fungsi saluran kemih
2 BAK banyak ✓
3
2 Sering BAK malam hari ✓
4
2 Ngompol ✓
5
JUMLAH 1 1 4 19
Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tidak ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

B. Fungsi Kognitif: MMSE (Mini Mental State Examinination)

No Pertanyaan Jawaban Skor Skor yang

 Tertinggi dicapai
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2020 1 1
1 Musim apa sekarang Hujan 1 1
Tanggal berapa sekarang 2 1 1
Bulan apa sekarang Desember 1 1
Hari apa sekarang Selasa 1 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
Apa nama propinsi kita Jawa tengah 1 1
Apa nama kota kita Batang 1 1
Apa nama kecamatan kita Tidak tahu 1 0
Apa nama desa kita Tidak tahu 1 0
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda
(tiap objek 1, betul nilai 1)
Buku nilai : 1 Buku 1 1
Pensil nilai : 1 Pensil 1 1
Meja nilai : 1 Meja 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 93 1 1
93-7 84 1 0
86-7 90 1 0
79-7 72 1 1
72-7 75 1 1
Atau mengeja
terbalik
“HOYALI”
H I 1 1
O L 1 1
Y A 1 1
A Y 1 1
L O 1 1
I H
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg
sudah ditanyakan pd no.3
Buku Buku 1 1
Pensil Pensil 1 1
Meja Meja 1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk
pensil & kertas
bergambar, lansia
diminta menyebut 2
 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1)
contoh:
Pensil nilai : 1 Pensil 1 1
Buku nilai : 1 Buku 1 1
7 Lansia diminta Namun, tanpa, apabila 1 1
mengulang kata- kata
pemeriksa: namun,
tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk
melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan 1 1
kanan
lipatlah kertas menjadi 2 1 1
letakkan kertas dilantai 1 1
9 Lansia diminta utk 1 1
membaca & melakukan
perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata
anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis Saya bahagia 1 1
kalimat secara spontan, 2
kata (subjek & predikat)
11 Lansia diminta 1 0
menggambar segi lima &
berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat,
disamping gambar ini
Total skor 30 25
Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17: demensia sedang Normal
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal

C. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Mandiri Tergantun
No Aktivitas
(nilai 1) g (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, 1
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan 1
pakaian
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri 1
(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
 5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah 1
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & 1
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 1
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 1
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja untuk kebutuhan sendiri/ keluarga 0
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan 1
sendiri)
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 0
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, 0
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan untuk 1
kepentingan penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan & kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan 1
keagamaan, social, rekreasi, olah raga, dan
menyalurkan hoby)

Jumlah nilai mandiri 14 3

Analisa hasil :
Skor 13 – 17 : mandiri Mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

F. Riwayat Psikologis (Aspek sosial Istrinya meninggal karena sakit

Lansia)
G. Aspek Spiritual/ Kultural Lansia Beragama islam, rutin melakukan ibadah
di rumah
H. Riwayat Psikososial (Aspek Mampu bersosialisasi dengan baik, aktif
Psikososial Lansia) komunikasi dengan tetangga
I. Riwayat terapi Penerima manfaat saat ini rutin minum
obat Metformin 2x1 hari
J. Pemeriksaan penunjang Tidak ada
1. Diagnose medis
2. Laboratorium
3. Rontgen

K. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1. 1 Desember DS : Penerima manfaat Mual Nutrisi kurang dari
2020 mengatakan tidak nafsu kebutuhan tubuh
10.00 WIB makan
DO : PM hanya hanya
makan bubur dan
minum air putih.
2. 1 Desember DS : Penerima manfaat Lingkungan Gangguan pola
2020 mengatakan sulit tidur
10.00 WIB memulai tidur dan
mudah terbangun.
DO : PM tampak mata
sayu dan kantong mata
besar, tidur ±5 jam per
hari (<6 jam).
3. 1 Desember DS : klien mengatakan Kurang Risiko
2020 kepatuhan pada ketidakstabilan
kadang makan sesuai
10.00 WIB rencana kadar glukosa
yang dianjurkan namun, manajemen darah
diabetes
kadang makan-makanan
yang tidak dianjurkan
seperti minum the
Klien mengatakan tidak
ernah berobat jika
badannya merasa
kurang enak.
DO :
- Nilai glukosa darah
pada tanggal 1
Desember 2020
yaitu 326 mg/dl
L. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ja N Diagnosa Tujuan Intervensi TTD Perawat
m o Keperawatan
1 Desember 2. Gangguan pola Setelah dilakukan NIC : Peningkatan tidur
2020 tidur asuhan keperawatan 1. Observasi pola tidur PM
10.00 WIB berhubungan selama 3 x 24 jam 2. Jelaskan pentingnya tidur
dengan faktor diharapkan pemenuhan 3. Bantu menghilangkan situasi stress sebelum
lingkungan kebutuhan tidur tidur
tercukupi yaitu : 4. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan
 Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal 6- 5. Evaluasi pola tidur PM
8 jam per hari
 Tidak menunjukkan
perilaku gelisah
 Wajah tidak pucat dan
konjungtiva tidak
anemis
1 Desember 3. Risiko Setelah dilakukan NIC : Konseling Risiko
2020 ketidakstabilan asuhan keperawatan 1. Kaji data yang didapatkan dari pengkajian risiko ketidakstabila
10.00 WIB kadar glukosa selama 3 x 24 jam n kadar
secara rutin
darah b.d klien dapat glukosa darah
kurang mempertahankan 2. Implementasikan aktivitas- aktivitas b.d kurang
kepatuhan pada kestabilan kadar kepatuhan
pengurangan risiko
rencana glukosa darah dengan pada rencana
manajemen kriteria hasil : 3. Rencankan monitor risiko kesehatan dalam manajemen
diabetes  Klien dapat memantau diabetes
jangka panjang
glukosa darah
  Klien dapat mengikuti 4. Sediakan materi informasi kesehatan tertulis
diet yang yang mudah dipahami
direkomendasikan
5. Gunakan srategi untuk meningkatkan
pemahaman
M. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ja Kode Tindakan Keperawatan Respon TTD
m diagnosa Perawat
keperawatan
2 Desember 1
2020 1. Mengobservasi pola tidur PM
2. Menjelaskan pentingnya tidur S : PM mengatakan sulit untuk memulai tidur.
11.30 WIB 3. Membantu menghilangkan O : PM tampak mengantuk, PM kooperatif saat
situasi stress sebelum tidur berdiskusi, PM tampak letih.
4. Menciptakan suasana yang
nyaman: berdoa sebelum
tidur.
5. Mengevaluasi pola tidur PM
6. Menciptakan hubungan
13.00 WIB terapeutik/ BHSP S : klien mengatakan sudah mengetahui mengenai
2 7. Memberikan informasi senam diabetik, namun sudah lupa bagaimana cara
mengenai manajemen diabetes
melakukan senam diabetik, sehingga klien mau
8. Melakukan pengukuran TTV
dan pengukuran GDS diberikan tindakan senam diabetik
9. Memberikan informasi dan
 melakukan kontrak mengenai O :
senam diabetik untuk - Klien bersedia untuk melakukan senam diabetik
menurunkan kadar glukosa
GDS 326 mg/dL
darah

3 Desember 1 1. Mengobservasi pola tidur PM

S : PM mengatakan jika tidak dapat tidur melakukan
2020 2. Menjelaskan pentingnya tidur
aktivitas seperti membersihkan ruangan/ berbaring
11.30 WIB 3. Membantu menghilangkan
O : PM tampak menerapkan posisi yang nyaman agar
situasi stress sebelum tidur
dapat tidur dengan baik
4. Menerapkan langkah-langkah
kenyaman seperti pijat,
pemberian posisi
5. Mengevaluasi pola tidur PM
2
6. Monitor jumlah nutrisi yang
S : PM mengatakan tadi pagi makan bubur habis
masuk
setengah porsi.
7. Monitor jumlah nutrisi yang
O : PM tidak konsumsi teh manis atau makanan yang
masuk
mengandung gula
12.00 WIB 8. Menganjurkan pada klien untuk
S : PM mengatakan agar sedikit lupa dengan trauma
makan yang mengandung
nya melakukan hobinya yaitu menyanyi
protein tinggi
O : -PM tampak kooperatif saat ada kegiatan
9. Menciptakan hubungan
menyanyi
 terapeutik/ BHSP
10.Memberikan informasi
mengenai senam kaki diabetik
4 Desember 11.Melakukan senam kaki diabetic S : Klien mengatakan mau melakukan senam kaki
2020 diabetik
09.00 WIB 1 O:
1. Memonitor jumlah nutrisi klien Klien dapat mengikuti gerakan senam kaki diabetik
yang masuk Klien mengikuti senam kaki diabetik dari awal
2. Memonitor kemempuan klien hingga akhir senam
memenuhi nutrisi yang
10.00 WIB dibutuhkan

S : PM mengatakan sudah nafsu makan

3. Mengobservasi pola tidur PM O : Porsi makanan 1 mangkok habis
4. Menjelaskan pentingnya tidur
5. Membantu menghilangkan
situasi stress sebelum tidur
6. Menerapkan langkah-langkah
kenyaman seperti pijat, S : PM mengatakan jika tidak dapat tidur melakukan
pemberian posisi aktivitas seperti membersihkan ruangan/ berbaring
12.00 WIB 2 7. Mengevaluasi pola tidur PM O : PM tampak menerapkan posisi yang nyaman agar
dapat tidur dengan baik
8. Menciptakan hubungan
terapeutik/ BHSP
9. Melakukan senam kaki diabetic
10. Memberikan informasi
tentang Diit DM
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
Jam keperawatan SOAP Perawat
6 Gangguan S : PM mengatakan sudah bisa tidur
Desember pola tidur O : PM aktif dan semangat menjalankan
2020 berhubungan aktifitas
12.15 dengan A :Masalah keperawatan gangguan pola
WIB faktor tidur teratasi
lingkungan P : Pertahankan intervensi
6 S : klien mengatakan mau menerapkan
Desember senam kaki diabetik setiap hari, klien
2020
mengatakan manfaat dari senam kaki
12.15
WIB diabetik yaitu melancarkan peredaran
darah pada kaki, meningkatkan kekuatan
otot kaki
O:
- Klien mengikuti senam kaki diabetik
- Klien dapat menjawab pertanyaan
mengenai manfaat dari senam kaki
diabetik
- Klien mengikuti kegiatan/latihan
senam kaki dari awal hinggal akhir
gerakan
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
- Implementasikan aktivitas – aktivitas
pengurangan risiko