ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN GANGGUAN KENYAMANAN (NYERI)

DI RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

DISUSUN OLEH :
Dimas Herdiyansyah
P1337420920094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020

1
Tanggal Pengkajian/Jam: 28 September 2020/10.00 WIB Ruang/RS : RSUD Temanggung
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 54 tahun
c. Alamat : Kleseman
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Tanggal Masuk : 26 September 2020. Jam. 17.02 WIB
g. Diagnosa Medis : Colic Abdomen
h. Nomor Register : 00311723
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 30 tahun
i. Alamat : Kleseman
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Buruh harian
e. Hubungan dengan pasien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada perut.
P : colic abdomen
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di bagian perut regio atas dan bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 4 (nyeri yang mengganggu)
T: nyeri terasa hilang timbul
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke igd pada tanggal 26 september 2020 dengan keluhan nyeri pada
perut (hilang timbul) dengan skala 4 dan ketika bergerak pasien mengatakan terasa
nyeri disertai mual. Hasil pemeriksaan fisik td : 180/100, Hr : 105x/menit, Rr:
22x/menit, suhu : 36,7, SpO2 : 95%.
2. Riwayat kesehatan dahulu

2
 Sebelumnya klien belum pernah memiliki riwayat penyakit yang membuatnya
dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama
dengan pasien.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali dia merasakan sakit, dia langsung berobat ke
dokter/puskesmas/RS.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit
Makan : 3x sehari (pagi, siang, sore)
Komposisi : (nasi, sayur, lauk) porsi habis
Minum : 4-8 gelas perhari.
Selama sakit
Makan : 3x sehari (pagi, siang sore) porsi rumah sakit dan habis
Minum : 3-5 gelas perhari
3. Pola eliminasi
Sebelum Sakit
a. BAB : 1-2 kali sehari
Konsistensi : lunak
Warna : normal
b. BAK : 5-6 kali/hari
Warna : jernih
Selama Sakit
a. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : keras
Warna : normal
b. BAK : 5-6 kali/hari
Warna : jernih
4. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan mengalami gangguan tidur, tidak bisa tidur karena sakit pada
perutnya
5. Pola aktifitas dan latihan

3
 Pasien mengatakan ketika berada dirumah pasien biasa mengajak cucu bermain
setiap hari, tetapi sekarang semenjak di rumah sakit pasien lebih banyak tidur dan
duduk.
6. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan tinggal bersama suami, anak, dan cucunya.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
-Berbicara lancar
-Penglihatan baik
-Pendengaran baik tanpa alat bantu dan ucapan ulang dari keluarga
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien merasa sekarang dirinya hanya mengalami sakit biasa yang apabila minum
obat sudah sembuh, dan selalu optimis dengan kondisi tubuhnya serta menerima
keadaan dirinya yang sekarang
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang alat bantu, sudah menikah.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik
saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan selalu menjalani ibadah sholat 5 waktu secara teratur, dan
pasien mengatakan yakin dengan beribadah dapat mempercepat penyembuhannya.
E. PEMERIKSAAAN FISIK (mengacu pada topik)
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Komposmentis
-GCS : E: 4 , V: 5, M: 6
- Penampilan : Klien tampak lemah dan cemas
- TTV
N : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
TD : 140/80 mmHg
T : 36,6 ° C
2. Head to toe

4
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk mesocephal, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva anemis, sklera jernih bersih, pupil isokor dan
bermiosis bila diberi rangsangan cahaya.
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
d. Mulut
Inspeksi : membran mukosa lembab, gigi bersih
e. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada alat bantu pendengaran.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis
g. Dada
Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, bentuk sinetris,
pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada masa atau benjolan, ekspansi
pernafasan seimbang kanan kiri
Perkusi : bunyi resonan (sonor) pada semua lapang paru
Auskultasi : bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordia tidak terlihat pada ICS 5 mid klavikula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 mid klavikula sinistra
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung I dan bunyi jantung II teratur, tidak ada bunyi
jantung tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi : Bising  usus 5 kali/menit
Palpasi : ada nyeri tekan pada regio atas dan bawah dengan skala nyeri 4
seperti ditusuk, dengan frekuensi nyeri hilang timbul

5
 Perkusi : tympani
j. Integumen
Inspeksi      :  tidak pucat, kering, bersih
Palpasi        :  Tidak ada odema, turgor kulit < 2detik
k. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat alat bantu perkemihan

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (disesuaikan dengan topik yang diambil)

Pemeriksaaan laboratorium :
Hari : Sabtu
Tanggal : 26 September 2020
Waktu : 22.03 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
hemoglobin L 13.6 g/dL 13.2 - 17.3
hematokrit L 36.6 % 40 - 52

Jumlah Lekosit 9.6 10^3/ul 3.8 – 10.6

Jumlah Eritrosit L 4.81 10^6/uL 4.40 – 5.90

Jumlah Trombosit 245 10^3/ul 150 - 440

MCV 83.6 fL 80-100
MCH 28.3 Pg 26-34
MCHC 33.8 g/dL 32-36
Eosinofil L 1.6 % 2-4
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 69.1 % 50-70

6
Limfosit L 17.4 % 25-40
Monosit H 11.6 % 2-8
Ureum 27.6 mg/dl 10.0 – 50.0
Kreatinin L 0.49 mg/dl 0.60 – 0.90
SGOT H 46.7 U/L 0 – 50
SGPT H 36.7 U/L 0.0 – 50.0
PT 12.6 detik 11.0 – 15.0
APTT 26.4 detik 25.0 – 35.0

G. PROGRAM TERAPI (disesuaikan dengan topik yang diambil)

NO Terapi 26/09/2020 27/09/2020
1. Infus AS, Futrolit (20 tpm) AS,Futrolit (20 tpm)
2. Injeksi - Ranitidine (2 x 1 gr) - Ranitidine (2 x 1
gr)
3. Oral - -

DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah keperawatan
1. 27/09/2020 DS : Agen pencedera Nyeri Akut
10.30 WIB Pasien mengatakan : fisiologis
-Nyeri pada bagian perut
-Tidak bisa tidur
-Tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang
-Pengkajian Nyeri :
P : colic abdomen
Q : nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di bagian
perut
S : skala nyeri yang
dirasakan 4 (nyeri yang
mengganggu)
T: nyeri terasa hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan pada

7
perut regio atas dan bawah
.

8
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/j No Diagnosa Tujuan
am Keperawatan
27/09/20 1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
10.30 berhubungan keperawatan selama
WIB dengan Agen 2x24jam diharapkan
pencedera pemenuhan kebutuhan
fisiologis pasien tercukupi dengan
kriteria hasil:
- Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (relaksasi distraksi)
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Rasionalisasi TTD
Perawat
- untuk mengetahui intensitas
nyeri dan untuk Pengawasan
keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan, perubahan
akan karakteristik menunjukkan
terjadinya abses, memerlukan
upaya evaluasi medik dan
intervensi
- Kebutuhan rasa nyaman dapat
terpenuhi.
- Meyakinkan klien untuk
mendapatkan perawatan yang
intensif
- Meningkatkan psikologis dan
motifasi keingin sembuhan
- Menurunkan faktor-faktor yang
menmpengaruhi nyeri
- Nyeri dapat diatasi sedini
mungkin denan menemukan
faktor presipitari
- Menurunkan terjadinya
keracunan obat yang
mengandung bahan kimia
- Untuk membantu mengurangi
rasa nyeri
- Untuk mengetahui seberapa
efektif teknik kontrol nyeri yang
diajarkan
- Mencegah nyeri dan
9
 meningkatkan penyembuhan
- Menurunkan rasa nyeri sebelum
terjadi nyeri kronis
- Untuk mengetahui seberapa
banyak pasien dapat mengontrol
nyeri.

10
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan SOAP Perawat
27/09/2020 Dx. 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
O:
- Pasien tampak meringis
P : colic abdomen
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di perut regio atas dan bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 4 (nyeri yang
mengganggu)
T: nyeri terasa hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan teknik non farmakologis (relaksasi
distraksi)
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

28/09/2020 Dx. I S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan bahwa teknik relaksasi
yang diajarkan telah dipraktekkan
O: - Pasien tampak lebih bersemangat
- Pengkajian nyeri :
P : colic abdomen
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di perut regio atas dan bawah
S : skala nyeri yang dirasakan 2
T: nyeri terasa hilang timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi

11
12