ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN : PNEUMONIA DI RUANG
ANGGREK RS SANTOSO

Biodata Pasien

1. Nama : Sulaeman Firdaus

2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No.Reg : 01234567
5. Alamat : Cibiru RT 003 RW 005
6. Status : Menikah
7. Keluarga Terdekat : Ny. L sebagai Istri ( 39 Tahun )
8. Diagnosa Medis : Pneumonia
9. Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2022
10. Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2022

ANAMNESA

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
b. Saat Masuk RS
Pasien mengatakan batuk sejak 1 minggu yang lalu. Badannya lemas, malaise,
sering berkeringat di malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam. Kemudian
sekarang sakitnya bertambah dengan adanya sesak nafas. Sebelum dibawa ke
UGD pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Santoso dan
diberikan beberapa obat tetapi tidak kunjung sembuh. Akhirnya Istri
membawa pasien ke UGD. Di UGD pasien diberikan infus RL 20 tetes/menit
dan oksigen nasal kanul 3 liter/menit dengan hasil TTV TD: 130/80 mmHg N:
60x/menit S: 37℃ dan R: 28x/menit. Kemudian dokter menganjurkan pasien
untuk di rawat inap agar memudahkan pemeriksaan selanjutnya dan klien serta
keluarga pun menyetujuinya.
 c. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas , batuk kering dirasakan saat beraktivitas ,
berkurang ketika sudah diberikan oksigen , minum obat dan istirahat

2. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Pasien mengatakan pernah di rawat di RS Santoso dengan keluhan yang sama .

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan
pasien , dan juga tidak memiliki penyakit Hipertensi maupun DM .

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

No. Pemenuhan Makan dan Di Rumah Di Rumah Sakit

Minum
1. Makan
 Frekuensi 3 x / hari 3 x / hari
 Jenis Nasi , lauk pauk & Nasi , sayur , lauk
sayur pauh dan buah
 Jumlah 1 porsi ½ porsi
 Keluhan - Pasien mengatakan
tidak enak
2. Minum
 Frekuensi 8 gelas / hari 5 gelas / hari
 Jenis Air putih Air putih
 Keluhan - -
2. Pola Eliminasi
No Pemenuhan BAK dan BAB Di Rumah Di RS
2. BAB
 Frekuensi 3 x / hari 2 x / hari
 Warna Kuning Kuning
  Keluhan - -
 Bau Khas Khas
3. Pola Istirahat Tidur
No. Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di RS
1. Siang
 Lama tidur 2 jam 1 jam
 Waktu 12.00-14.00 WIB 13.00-14.00 WIB
 Keluhan - -
 Hal yang Lingkungan yang Lingkungan yang
mempermudah tidur tenang tenang
 Hal yang Alarm Kebisingan
mempermudah
bangun

2. Malam
 Lama tidur
 Waktu 8 jam 7 jam
 Keluhan 21.00-04.00 WIB 20.00-02.00 WIB
 Hal yang - -
mempermudah tidur Lingkungan yang Lingkungan yang
 Hal yang tenang tenang
mempermudah Alarm Kebisingan
bangun
4. Pola Kebersihan Diri
Pemenuhan Personal
No. Di Rumah Di RS
Hygiene
1. Mencuci Rambut
 Frekuensi 3 x / minggu Belum keramas
2. Mandi
 Frekuensi 2x / hari 1 x/hari ( diseka )
3. Gosok Gigi
 Frekuensi 2 x / hari 2 x/ hari
4. Gunting Kuku
  Frekuensi 1 x / minggu Belum pernah
 Keadaan Kuku Terlihat bersih dan
tidak panjang Kuku pasien terlihat
bersih dan masih
pendek
5. Aktivitas Lain
No. Aktivitas Dilakukan Di Rumah Di RS
1. Bekerja & Olahraga Senin-Jumat Pasien Selama di RS pasien
Bekerja bedrest tidak
Sabtu Pasien melakukan aktivitas
Berolahraga

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

1. Latar belakang sosial , budaya dan spiritual pasien

a. Kegiatan masyarakat
Pasien sering mengikuti kegiatan masyarakat seperti gotong royong ,
siskamling , dan pengajian di mesjid
b. Konflik sosial yang dialami pasien
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan siapapun dan pasien
selalu ingin menjalin silaturahmi dengan orang lain.
c. Ketaatan pasien dalam menjalankan agamanya
Pasien selalu menjalankan shalat 5 waktu di mesjid berjamaah , membaca al-
quran , dzikir . namun sekaramg pasien melakukan nya ditempat tidur saja.
d. Teman dekat senantiasa siap membantu
Pasien mempunyai teman dekat dan keluarga yang selalu siap membantu
2. Ekonomi
a. Siapa yang membiayai perawatan pasien selama di rawat
Anak dan Istri.
b. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya
Keuangan pasien cukup untuk kebutuhan sehari=hari tetapi untuk biaya RS di
bantu oleh anak nya yang siap membantu.
PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan TTV
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
2. Pemeriksaan Antropometri
BB sebelum sakit :
BB sesudah sakit :
TB :
IMT :
3. Keadaan Umum :
4. Pemeriksaan Integument , Rambut dan Kuku
a. Integument
b. Rambut
c. Kuku
5. Pemeriksaan Kepala , Wajah dan Leher
a. Kepala
b. Wajah
c. Leher
6. Pemeriksaan Mata
7. Pemeriksaan Telinga
8. Pemeriksaan Hidung
9. Pemeriksaan Mulut
10. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
11. Pemeriksaan Thorax dan Paru
12. Pemeriksaan Jantung
13. Pemeriksaan Abdoment
14. Pemeriksaan Genetalia
15. Pemeiksaan Anus
16. Pemeriksaan Ekremitas
17. Pemeriksaan Neurologis
RIWAYAT PSIKOLOGIS

1. Status Nyeri

No Intensitas Nyeri Deskripsi

2. Status Emosi
3. Gaya Komunikasi
4. Pola Interaksi
5. Pola Pertahanan
6. Dampak di Rawat di RS

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPRITUAL

1. Kondisi emosi / Perasaan pasien

2. Kebutuhan spiritual pasien
3. Tingkat kecemasan pasien

No Komponen Cemas Cemas Cemas Panik

yang diuji Ringan Sedang Berat

4. Konsep Diri Pasien

a. Identitas diri
b. Ideal diri
c. Gambaran diri
 d. Harga diri
e. Peran diri

DATA PENGETAHUAN

1. Laboratorium

Parameter Hasil Nilai normal Satuan Metode

HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin 11,6 14,0 – 18,0 g/dL

Hematokrit 32,3 L 40,0 – 52,0 %

Eritrosit 4,02 L 4,40 – 5,90 10*6/Ul

MCV 80,3 80,0 - 94,0 fL

MCH 28,9 26,0 – 34,0 Pg

MCHC 36,0 32,0 – 36,0 g/dL

RDW 13,6 10,6 – 14,9 %

Trombosit 294 150 – 450 10*3/Ul
PCT PDW 0,239 0,100 – 0,500 %
MPV 16,5 10,0 – 18,0 %
Leukosit 8,1 8,0 – 12,0 fL
Hitung Jenis 6,2 4,8 – 1 10*3/u
LYM% 19,6L 20,0 – 40,0 L
MXD% 2,2 2,0 – 8,0 %
GRA% 78,2H 50,0 – 7-,0 %
Absolut
LMY% 1,2 1,0 – 4,3 %

MXD% 0,1 0,1 – 0,9 10*3/uL

GRA% 4,9 2,4 – 7,6 10*3/uL

KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 155 10*3/uL

2. Radiologi
Tanggal : 15 November 2021
 Kesan :

TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Nama Obat Dosis Rute Fungsi

13/11/21 RL 15 Tpm IVFD Untuk
mengganti
cairan tubuh
yang hilang.

14/11/21 PCT 3 x 500mg Oral Untuk

meredakan
nyeri
Sucralfate 3 x 100 cc Oral Untuk
mengatasi tukak
lambung
Asetylistein 3 x 500mg Oral
Untuk
mengencerkan
dahak
15/11/21 Ceftriaxone 2 x 1cc IV Untuk
mengobati
infeksi bakteri
Levofloxacin 1 x 250cc IV Untuk
mengobati
penyakit akibat
infeksi bakteri
( Pneumonia ).
Ondansetron 1 x 4cc IV
Untuk
mengatasi mual
& muntah

15/11/21 Combivent 6/jam UDV 3- Nebulizer Untuk

4x/hari meredakan &
mencegah
munculnya
 gejala akibat
penyempitan
saluran nafas
Pulmicort 12/jam 1,05-1g Nebulizer Untuk terapi
dan meredakan
gejala sesak
nafas.

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien Mikroorganisme Bersihan jalan

mengatakan sesak nafas tidak
Masuk saluran pernapasan
nafas dan batuk efektif
berdahak, tetapi dahak Paru – paru
sulit keluar
Brokus & alveoli
DO : Pasien tampak Mengganggu makrofag
lemah
Infeksi
 RR 24x/menit Peradangan
 Terpasang O2 Oedema
nasal kanul
3l/menit Produksi secret meningkat
Batuk
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN

No Diagnosa Kep Intervensi

.
Tujuan Tindakan Rasional
1. DS
DO
PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF

Tanggal & Jam DP Tindakan Nama & TTD

EVALUASI SUMATIF

Tanggal & Jam DP Evaluasi Sumatif Nama & TTD

1. S
O
A
P

2. S
O
A
P

3.
S
O
A
P