ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. S Ruang Jatisari

Disusun :

Dhanial Raymirazd Darmawan

433131440119050

STIKES HORIZON KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM 1 By Pass

2022
 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA

1 Identitas Pasien

a. Nama (inisial) a. Tn. S

b. Jenis Kelamin b. Laki-laki
c. Umur c. 29 thn
d. Status d. Belum kawin
e. Pendidikan
e. SMK
f. Pekerjaan
g. Alamat f. Buruh harian lepas
h. Tanggal masuk RS g. Rengasdengklok
i. Tanggal h. 24 Mei 2022
pengkajian i. 26 Mei 2022
j. Diagnosa Medis j. TB Paru
k. Ruang perawatan k. Jatisari
l. No register
l. 00.84.76.86

2 Keluhan utama Pasien mengatakan sering batuk dan sesak napas

3 Riwayat kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak

sekarang napas disertai batuk terus-menerus, pasien dirujuk ke
RSUD.

Pasien masuk RSUD karena rujukan dari puskesmas.

Pasien sudah 2 hari dirawat, pasien mengatakan

hanya batuk dan sesak saja.

4 Riwayat kesehatan masa Riwayat penyakit sebelumnya adalah TB paru, faktor

lalu predisposisi penyakit yang diderita pasien adalah
keluarga pasien ada yang mengalami TB paru, pasien
tidak memiliki riwayat alergi, pasien sebelumnya
 jarang berobat, jika diberikan obat pasien selalu
menghabiskannya, terapi komplementer yang sering
digunakan pasien adalah jamu, pasien sebelumnya
belum pernah di operasi
No Komponen dikaji Penjelasan

5 Riwayat kesehatan Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit genetic,

keluarga pasien mempunya riwayat penyakit menular yaitu
TBC

6 Pola dan Kebiasaan

a. Pola makan Pola makan pasien ketika dirumah tidak

(nutrisi) beraturan/makan sembarangan dan ketika dirumah
sakit klien hanya makan susu saja, frekuensi makan
pasien dirumah 3x sehari dan dirumah sakit pasien
diberikan 3x nasi tim, komposisi makanan pasien
ketika dirumah nasi tim nutrisinya tidak diperhatikan
dan ketika dirumah sakit nasi tim, makan yang
disukai ketika dirumah ayam dan daging-dagingan
ketika dirumah sakit makan buah-buahan dan nasi
tim, makanan pantang ketika dirumah tidak ada
ketika dirumah sakit makanan pantang tidak ada,
pasien tidak memiliki kebiasaan ketika dirumah.
b. Pola eliminasi Ketika dirumah pola eliminasi urin frekuensi
berkemih 5-6 x dalam sehari, jumlah urin tidak
dihitung, karakteristik urin kuning pekat, bau khas
keruh, tidak ada keluhan ketika berkemih, terpasang
kateter
c. Pola aktivitas Aktivitas pasien ketika dirumah adalah sebagai
petani, ketika di rumah sakit pasien tidak bisa
beraktivitas bedrest total tidak bisa menggerakan
ekstremitas bawah karena sakit
d. Pola tidur Di rumah pasien tidur siang pada jam 1 durasinya 2
jam dan malam pasien tidur jam 10 durasi tidur
malam 8 jam, pasien tidak ada keluhan saat tidur
Di rumah sakit pasien tidur siang pada jam 1
durasinya bisa sampai 3 jam dan tidur malam pasien
pada jam 9 durasinya 8 jam, pasien tidak mengeluh
tidunya tidak nyaman
No Komponen dikaji Penjelasan
 e. Pola kebersihan Di rumah pasien mandi 2x sehari, oral hygiene 2x
sehari, keramas 3 hari sekali, pasien mengatakan
tidak ada hambatan dalam pola kebersihan
Di rumah sakit pasien mandi 1x sehari, mandi hanya
di lap badan saja, pasien mengalami hambatan ketika
berpindah tempat

7 Riwayat tumbuh kembang Pasien berusia 29 th termasuk tahap perkembangan

dewasa awal
8 Riwayat sexualitas Status pasien belum menikah

9 Riwayat pengetahuan Pendidikan pasien SMK, pasien tidak mengetahui

kondisi penyakitnya, tidak mengetahui penyebab
penyakitnya, dan pasien tidak mengetahui terapi
pengobatannya
10 Riwayat psikososial
spiritual

No Komponen dikaji Penjelasan

pola hubungan sosial pasien adalah ekstrovert, pola

komunikasi terbuka, peran pasien dalam keluarga
sebagai kepala keluarga, untuk sosial support pasien
adalah keluarga
Perasaan kepercayaan pasien mengatakan yakin akan
sembuh dari penyakit yang di deritanya. Perasaan
keyakinan pasien terdapat rasa ketenangan pada diri
pasien, dan terus bertawakal akan pengobatan untuk
penyakitnya. Ibadah semenjak pasien di rawat di
rumah sakit pasien melakukan ibadah solatnya di atas
tempat tidur

PEMERIKSAAN FISIK

1 Keadaan Umum Kesadaran pasien Compos mentis, pasien tampak

sakit sedang, tampak lemas, tanda-tanda
(cantumkan tanggal, jam) vital :tekanan darah 120/80mmHg, Nadi : 84x/menit,
Suhu : 36,6 C RR : 20x/menit, BB : 28 kg, TB : 150
cm.
2 Sistem penginderaan a. Mata
 Fungsi penglihatan normal, konjungtiva anemis,
sklera ikterik, pupi isokor, reflex terhadap cahaya
normal, penggunaan alat bantu pasien tidak
menggunakan alat bantu
b. Telinga
Fungsi pendengaran normal, kebersihan telinga
sedikit kotor, tidak ada nyeri tekan pada telinga,
pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
c. Hidung
Fungsi penyiuman pasien normal

3 Sistem integumen a. Kulit

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit lembab
terdapat luka dibagian abdomen
b. Kuku
Warna kuku merah jambu, CRT < 3 detik
c. Rambut
Warna rambut terdapat uban warna putih, keadaan
rambut distribusi sedikit, rambut pasien bersih
No Komponen dikaji Penjelasan

4 Sistem kardiovaskular a. Sirkulasi/cairan

Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, akral
teraba hangat
b. Jantung
Bunyi jantung normal, irama teratur, tidak ada sakit
dada
5 Sistem pernafasan Inspeksi : RR 24x/menit, pasien tidak menggunakan
otot bantu pernafasa, tidak ada kelainan tulang
belakang, dan tidak ada kelainan bentuk dada

Perkusi : resonasi (sonor)

Palpasi : tidak terdapat massa/benjolan, tidak ada

nyeri tekan
 Auskultasi : bunyi nafas ronkhi.

6 Sistem pencernaan Penilaian nutrisi : BB : 45 kg, TB : 160 cm, gigi

pasien nampak kotor, tidak terdapat caries gigi, tidak
ada stomatitis, lidah pasien pucat, pasien tidak
menggunakan gigi palsu, pasien diintruksikan nasi
tim, tidak ada kesulitan menelan, pasien tidak
mengeluh mual dan muntah, tidak terdapat nyeri
dibagian perut, bising usus hiperaktif

7 Sistem perkemihan Perubahan pola kemih nokturia, jumlah urine 500

cc/24jam, tidak terdapat distensi kandung kemih
8 Sistem Persarafan Pasien memiliki nilai GCS 15 (compos mentis)

Pemeriksaan nervus

Nervus 1 tidak ada kelainan pada hidung maupun

sumbatan seperti polip atau sinus, tidak ada gangguan
pada penciuman pasien

Nervus 2 lapang pandang pasien dalam batas normal

Nervus 3 reflek pupil normal karena mengecil saat

terkena sinar

Nervus 4 tidak terjadi defiasi pada rahang bawah,

fungsi motoris normal, fungsi sensoris normal, reflek
baik

Nervus 5 fungsi berkedip pasien normal, fungsi

kepekaan wajah, lidah dan gigi normal

Nervus 6 pergerakan bola mata lateral dalam batas

normal

Nervus 7 fungsi motorik pada wajah normal

Nervus 8 fungsi pendengaran pasien normal

Nervus 9 gerakan reflek lidah normal, tidak terdapat

suara serak

Nervus 10 terdapat sensai faring, laring dan gerakan

pita suara
 Nervus 11 pasien terdapat massa otot dan dapat
menahan tekanan

Nervus 12 saraf hipoglosus normal

9 Sistem endokrin Tidak terdapat kelenjar tiroid dan tanda-tanda trias

DM

10 Sistem muskuloskeletal Adanya penurunan ROM, kekuatan Otot kaki 3,

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 12 april 2022

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Haemoglobin 12 g/dL 11.70-15.5 g/Dl

Eritrosit 27 3,7 – 5,7 x10 6/ul

Lekosit 1,44 12,0 – 14,0 x10 6/ul

Trombosit 180 150 – 400%

Hematokrit 21 31 – 43%

Basofil 1 0 – 1%

Eusinofil 1 1,0 – 3,0%

Neutrofil 48 54 – 62%

Limposit 58 25 – 33 %

Monosit 6 3 – 7 fl
 MCV 78 76 – 0 pg

MCH 29 25 – 31 g/dl

MCHC 27 32-36 %

RDW-CV 12,8 12,2 – 15, 3

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Tanggal, jenis pemeriksaan dan hasil

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian

Ceftriaxon 5 ml 3 x 1 ampul intravena 06-12-18 Antibiotik

katerolak 2 mg 2 x 1 ampul intravena 08 - 20 antipiretik

Infus ringer 20 tts/menit intravena

laktat

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama Tanda Tangan

26 Mei 2022 Dhanial Raymirazd D

Patofisiologi berdasarkan kasus

 B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

DS: Pasien mengatakan Terdapat sekresi yang Bersihan jalan napas

sering batuk dan sesak tertahan tidak efektif
napas

DO:

- Terdapat ronkhi
- Tidak mampu batuk
- Frekuensi napas
berubah
- Pola napas berubah

DS: pasien dan keluarga Kurangnya informasi Defisit pengetahuan b.d

pasien mengatakan tidak kurangnya informasi
tahu penyakit yang
diderita pasien

DO:

Menunjukan presepsi
 yang keliru terhadap
masalah

DS: pasien mengatakan Ketidakmampuan Defisit nutrisi

berat badan pasien mengabsorsi nutrien
menurun cepat

DO:

- BB: 28
- Bising usus hiperaktif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Terdapat sekresi yang tertahan
2. Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi
3. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mengabsorsi nutrient

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (I. 01012) Observasi

tindakan
Observasi - Untuk bisa
keperawatan
mengetahui
selama 2x24 jam - Monitor jalan nafas
nafasnya normal
diharapkan pasien (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
atau tidak
dengan kriteria - Monitor bunyi nafas tambahan
- Untuk mengetahui
hasil (mis,gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
apakah ada nafas
kering)
- tidak adanya tambahan atau
- Monitor sputum
secret atau benda tidak
(jumlah,warna,aroma)
- Untuk mengetahui
 asing jumlah sputum dan
aroma sputum
- pola nafas efektif Terapeutik
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chint-lift( jaw- -Untuk mengetahui
thrust jika curiga trauma servikal ) apakah nafasnya
- Posisikan semi fowler atau fowler kembali normal atau
- Berikan minum hangat tidak
- Lakukan fisioterapi dada,jika perlu -Agar pasien tidak
- Lakukan penghisapan lendir kurang merasa sesak
dari 15 detik dan Keluarkan -Agar mengurangi
sumbatan benda padat dengan forsep rasa gatal pada
McGill tenggerokan pasien
- Berikan oksigen bila perlu -Agar bisa terditeksi
lebih lanjut
Edukasi
-Agar tidak merasa
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ sesak pada pasien
hari,jika tidak berkontra indikasi Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif - Agar pasien tidak
lemas dan turgor
kulit pasien kembali
Kolaborasi
normal
- Kolaborasi pemberian - Agar mudah
bronkodilator,ekspektoran, mengelurkan dahak
mukolitik, jika perlu
pada saat batuk

Kolaborasi

Untuk mengurangi
secret

2 Untuk Edukasi kesehatan (I.12383) Setelah dilakukan

meningkatkan implementasi 1x24
pengetahuan jam diharapkan
 tentang penyakit Tindakan pasien dapat
pada pasien serta memahami
mengajarkan pola Edukasi penyakitnya
hidup bersih dan - Jelaskan faktor resiko yang dapat
sehat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih
- Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup sehat dan bersih

3 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi

tindakan
Observasi
keperawatan - Untuk

selama 2x24 jam - Identifikasi status nutrisi mengetahui

diharapkan pasien - Identifikasi alergi dan intoleransi
nutrisi apa saja
dengan kriteria makanan
hasil: - Identifikasi makanan yang disukai yang boleh
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis dimakan
- Pola makan anak
nutrien
kembali normal - Untuk
- Monitor asupan makanan
- Berat badan tidak
- Monitor berat badan mengetahui
menurun
makanan yang
- Porsi minum asi
bertambah Terapeutik membuat alergi

- Sajikan makanan secara menarik dan pada pasien apa

suhu yang sesuai
saja
- Berikan makanan tinggi serat untuk
- Untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan meningkatkan
tinggi protein
nafsu makan
Edukasi pasien

- Untuk
- Ajarkkan diet yang diprogramkan mengetahui jenis

dan kalori yang

Kolaborasi baik

- Kolaborasi pemberian medikasi - Untuk

sebelum makan (mis. pereda nyeri,
mengetahui
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan yang

menentukan jumlah kalori dan jenis masuk pada

nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
pasien

- Untuk megetahui

apakah BB

pasien naik atau

tidak

Terapeutik

- Untuk

meningkatkan

pola makan

pasien

- Untuk mencegah

konstipasi pasien

perbanyak makan

tinggi protein dan

kalori

Edukasi
 - Agar berat badan

pasien ideal atau

tidak

Kolaborasi

- Untuk

meminimalisir

terjadinya

muntah

- Agar asupan

pasien terpenuhi

dengan baik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan keperawatan

dan respon, paraf.

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
Hari/tgl jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

Jum’at, 17.00 1 Observasi

20 Mei
2022 - Monitor jalan nafas
(frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis,gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kering)
Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)

Respon

Pasien mengatakan tidak bisa melakukan

batuk efektif

Jum’at, 117.30 3 Observasi

20 Mei
2022 - Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan

Respon

Pasien mengatakan BB susah untuk naik

Sabtu, 17.00 2 Tindakan

21 Mei
2022 Edukasi

- Jelaskan faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup sehat dan
bersih

Ajarkan strategi yang dapat digunakan

untuk meningkatkan perilaku hidup sehat
 dan bersih

Respon

Keluarga pasien mengatakan sudah paham

dengan penyakit yang diderita pasien

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
Tanggal/jam No. Dx SOAP

20 Mei 2022, 18.00 WIB 1 S : pasien masih susah

untuk melakukan batuk
efektif

O: terlihat pasien tidak

bisa melakukan batuk
efektif

A: masalah keperawatan
bersihan jalan napas
efektif belum teratasi

P: lanjutkan
tindakan/intervensi

20 Mei 2022, 16.00 WIB 3 S: keluarga mengatakan

susah untuk menaikan
berat badan

O: berat badan pasien

sering turun

A: masalah keperawatan
defisit nutrisi belum
teratasi

P: lanjutkan
tindakan/intervensi

21 Mei 2022, 17.00 WIB 2 S: keluarga pasien

mengatakan sudah paham
dengan pengetahuan TB

O: terlihat pasien sudah

bisa paham dengan
materi

A: masalah keperawatan
defisit pengetahuan
teratasi

P: hentikan intervensi