ASUHAN KEPERAWATAN

CKD

Disusun Oleh
Siti Aisyah

PROFESI NERS
Stikes Horizon Karwang
Jln Pangkal Perjuangan Km 1 By Pass Karawang 41361
2021
 PANDUAN DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
(kasus kelolaan)
A. PENGKAJIANKEPERAWATAN
No Komponen dikaji Penjelasa
ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama(inisial)  Ny. I
b. JenisKelamin  Perempuan
c. Umur  65tahun
d. Status  Menikah
e. Pendidikan  SMA
f. Pekerjaan  IRT
g. Alamat  Gonjing 2, Rt.014 Rw. 005
h. Tanggal masuk RS
 Tanggal, 12-10-2021
i. Tanggal pengkajian
j. Diagnosa Medis  Tanggal, 14-10-2021
k. Ruangperawatan  Ckd on hd, Anemia gravis, Chf
l. No register  Ruang Pangkalan
 02.01.01.202100012398.003
2 Keluhan utama Pasien ± selama 1 tahun mengalami muntah darah,
dan keluhan sekarang pasien mengatakan
lemas,pusing.

3 Riwayat kesehatan sekarang Pasien ± selama 1 Tahun mengalami muntah darah

Ny. H dirujuk dari RS. INTAN BAROKAH
alasanya tempat penuh. Setelah pasien masuk
RSUD Karawang ke IGD beri obat dan terapi O2.
Serta pasien di rapid antigen terlebih dahulu. Dan
ketika hasilnya normal pasien di pindahkan ke
ruang Pangkalan.
Keluhan sekarang pasien mengatakan Lemas, pusing.

4 Riwayat kesehatan masa  Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit

lalu sebelumnya,

 Pasien tidak memiliki alergi obat Riwayat

alergi

5 Riwayat kesehatan keluarga  Pasien mengatakan tidak ada riwayat

penyakit bawaan dari keluarga
 Genogram 3 generasi

X
 X : Laki-laki : Klien

: Perempuan X/ : Meninggal

6 Pola dan Kebiasaan

a. Pola makan (nutrisi)  Selama dirumah pasien makan sehari 3x

dengan lauk pauk dan sayuran .
 ASelama di RS pasien makan dari pagi sampai
sore makan makanan yang di sediakan
dirumah sakit
 Tidak adaa lergi atau pantangan

b. Pola eliminasi  Pasien BAK sehari ketika dirumah 6x

dan ketika dirumah sakit pasien BAK
pakai popok.
 Urin berwarna kuning jernih dan tidak
terpasang kateter
 Pasien BAB ketika dirumah 2x sehari. Dan
selama dirumasakit pasien BAB 1 x sehari.
Warna Peses kuning dan berbau Khas.
c. Polaaktivitas  Aktivitas di rumah : Kebiasaan pasien
ketika dirumah bangun pagi menyiapkan
makan siang, sore beres2 rumah dan malam
kumpul dengan keluarga.
 Aktifitas di RS :Pasien ketika dirumah sakit
hanya bedrest, miring kanan miring kiri,dan
tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya.
d. Pola tidur  Dirumah pasien tidur dari pukul 22:00 –
05:00 sesekali terbangun karna ingin buang
air kecil .
 Dirumah sakit pasien tidur lebih awal dari
jam dirumah yaitu pukul 22:00-05:00
sesekali terbangun karna merasa haus dan
lapar setelah itu tidur kembali
e. Pola kebersihan  Pasien ketika dirumah mandi sehari 2x
meliputi sikat gigi (oral hygiene) dan
keramas 3 hari sekali.
 Ketika dirumah sakit pasien hanya di Lap
saja oleh suaminya

7 Riwayat tumbuh kembang  Tahap dalam perkembangan keluarga pasien

menurut Friedman adalah tahap ke 7 tahap
melepas anak dewasa muda dengan tugas
perkembangan :
1. Mempertahankan kesehatan
2. Meningkatkan hubungan anak-anak dan
keluarga
3. Meningkatkan kegiatan sosial diwaktu
 luang
4. Meningkatkan keakraban pasangan
 Tugasperkembanganyangseharusnyadicapai
Dari tahap perkembangan keluarga pasien
hampir semua tercapai tetapi belum maksimal
di tahap 1 yaitu mempertahankan kesehatan
keluarga.
 Risiko hambatan pencapaian tumbuh
kembangsehubungankondisisakit
 Selama sakit risiko hambatan dalam
tumbuh kembang pada tahap 3 yaitu
meningkatkan kegiatan sosial diwaktu
luang, sehubungan dengan keadaan pasien
yang dirawat diRS..
8 Riwayat sexualitas  Keadaan sekarang tidak mempengaruhi /
mengguangggu fungsiseksual

9 Riwayat pengetahuan  Pendidikan pasien smp

 Pasien mengatakan tahu penyakitnya jadi
setiap 1minggu sekali cuci darah ke rs

10 Riwayat psikososial  Pasien mengatakan bahwa penyakitnya bukan

spiritual karena kepercayaan terhadap Sesuatu yang
menguasai dirinya atau lainnya. Pasien
mengatakan bahwa sakitnya itu karena ujian
dari Allah. Pasienya dengan berdoa
penyakitnya akan sembuh
 PEMERIKSAAN
FISIK
1 Keadaan Umum  Kesadaran : Kompos mentis
(cantumkan tanggal,  Postur tubuh pasie nsedang.
jam)  Vital sign (TD : 130/80 mmHg, nadi :
85x/menit, suhu : 37.0°C,RR : 20x/menit)
 SkalaNyeri 5 dari (1-10)
2 Sistem penginderaan Mata : fungsi penglihatan Normal, konjungtiva (an
anemis), sklera (an ikterik), pupil ( an isokhor)
Telinga:fungsi pendengaran Normal,dan
bersih, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : fungsi penciuman normal
3 Sistem integumen Kulit tampak kering kehitaman, tidak lengket dan
lembab, kuku kotor,

4 Sistem kardiovaskular Sirkulasi/ cairan: TD : 130/80 mmHg, N

irregular , kulit pucat, akraldingin, edema

5 Sistem pernafasan Inspeksi: RR : 20x/menit,

Perkusi: Normal
Palpasi: Normal
Auskultas: Normal

6 Sistem pencernaan
Pemeriksaan fisik
- mulut aga kotor
- lambung, abdomen, limpa,hepar tidak
ada pembengkakan
bisingusus 9x/menit.
7 Sistem perkemihan
Pemeriksaan ginjal
- tidak ada nyeri tekan, bladder tidak
teraba kencang, tidak ada pus atau
perdarahan
Karakteristikurin : warna kuning aga keruh +_
1500cc/ hari
8 Sistem Persarafan - GCS : nilai 15 kompos mentis
- pemeriksaan nervus
1. olfaktori (penciuman) positif
2. optik (penglihatan) : aga sedikit
menurun karna faktor usia
3. okulomotor (pergerakan mata) :
positif
4. Toklear (pergerakan bolamata) :

9 Sistem endokrin
10 Sistem muskuloskeletal
positif
5. Trigeminal (sensasi kornea, kulit
wajah, otot mastikasi) : positif
6. Abdusen (menggerakan bolamata
kesamping) : positif
7. Fasial (ekspresi wajah dan
pengencangan) positif
8. Auditori (pendengaran) positif
9. Glosofaringeal (pengecapan,
kemampuan menelan, pergerakan
lidah) positif
10. Vagus (sensasi pada faring,
pergerakan pitasuara) : normal
11. Aksesori (pergerakan kepala dan
bahu) : positif
12. Hipoglosal (potrusi lidah) :
positif
Reflek
1. Refleks bisep : positif
2. Refleks trisep : positif
3. Refleks patela : positif
4. Refleks bronkioradialis : positif
5. Refleks achilles : positif
Refleks babinski : positif
Normal
Pemeriksaan kelenjartiroid : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Kekuatan otot suoerior 5/5 inferior 4/4
- Penilaian kemampuan fungsional
(Barthel Indeks) : didapatkanhasil
1 yaitudenganketergantungan
total
- resikojatuh(skalaMorse) :
mendapatkanskor 0
(tidakadarisikojatuh)
Penilaianrisiko
dekubitus(MetodeNorton) :
didapatkan hasil 13 yaitu risiko
sedang
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggalpemeriksaan : 14-10-2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi Hematologi Hematologi
 Hemoglobin  6.5 g/dl  11.7 - 15.5 g/dl
 Eritrosit  2.19 x10^6/uL  4.10 – 5.10 x10^6/uL
 Leukosit  13.93 x10^3/uL  4.40 – 11.30 x10^3/uL
 Trombosit  188 x10^3/uL  150 - 400 x10^3/uL
 Hematokrit  18.7 %  35.0 – 47.0 %
 Basofil  0 %  0-1 %
 Eosinofil  2 %  2-4 %
 Neutrofil  84 %  50 - 70 %
 Limposit  7 %  25 - 40 %
 Monosit  7%  2-8%
 Mcv  85 fL  80 - 100 fL
 Mch  30 pg  26 - 34 pg
 Mchc  35 g/dl  32 - 36 g/dl
 Rdw-CV  15.6 %  12.0 - 14.8 %
Kimia Kimia Kimia
- DarahSewaktuGlukosa - 106 mg/dl - 70 - 110 mg/dl
- Ureua - 187 mg/dl - 15.0 – 50.0 mg/dl
- Creatinin - 6.75 mg/dl - 0.50 – 0.90 mg/dl

TERAPI

Waktu
Nama obat Dosis frekuensi ru kegunaan
Pemberia
te
n
Inf Kidmin 200 ml 2x1 intravena 08 – 20 asamamino
Ceftiaxone 250 gr 1x2 intravena 08 – 20 Antibiotik
Omz 80gr 2 x 1 vial intravena 08 – 20
Ondansento 16 ml gr 3 x 1 amp intravena 08 – 20 Mual/muntah
n
Asamfraxen 500mg 3 x 500 gr intravena 08 – 20 Pereda nyeri
amat
Forosimide 80mg 2 x 1 amp intravena 08 – 20 Diuetik
Keto G 5-50 ml  3 x1 intravena 08 – 20
Asamfolat 400gr n 3x1 oral 08 – 20 Vitamin
Infus 20 tts/menit intravena
ringer
laktat

Yang melakukan
pengkajian
Tanggal & jam Nama Tanda Tangan
14-10-2021 Siti Aisyah
Patofisiologi berdasarkan kasus
 B. ANALISA DATA : data, etiologi,masalah

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif : CKD (D. 0022) Hipervolemia
 Pasien mengatakan
kedua kaki bengkak
Keruksakan fungsi ginjal
Data Objektif :
 Edema pada kedua
kaki Keruksakan givmerulus
 Kadar hemoglobin
6.5 mg/dL
dan hematokrit 18,7 Filtrasi glvmerulus
% menurun

GFR menurun

Refensi Na, H20

Edema

Hipervolemia
Data Subjektif : CKD (D.0056) Intoleransi aktifitas
 Pasien mengeluh
badan terasa lemas
 Klien mengatakan
semenjak Keruksakan Fungsi ginjal
tubuhnya bengkak
menjadi sulit dalam
bergerak dan selalu
lemas Sekresi eriprotein
menurunn

Data Objektif :
 a. Tekanan darah
dan nadi meningkat Produksi SDM

Oksi hemoglobin
 Suplai 02 ke jaringan
menurun

Intoleransi aktivitas
Data Subjektif : CKD ( D.0139 ) Resiko gangguan
- Klien mengatakan integritas kulit
kulit tampak kering
dan kehitaman Kondisi yang menyebabkan
terjadinya penurunan fungsi
nefron
Data Objektif :
- Kulit tampak kering
pada betis, tangan di Mekanisme kompensasi dan
daerah dekat siku dan adaptasi dari nefron
wajah menyebabkan kematian
- Persebaran warna kulit nefron meningkat
tidak merata

Destruksi struktur ginjal

secara progresif

GFR menurun
menyebabkan kegagalan
dalam mempertahankan
metabolisme dan
keseimbangan cairan dan
elektrolit

Penumpukan toksik uremik

di dalam darah,
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit

Sindrom uremik

Respon muskuloskeletal,
ureum pada jaringan otot

Kelemahan fisik
 Penekanan jaringan
setempat

Resiko gangguan integritas

kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Hipervolemia ( D.0022)
2. Intoleransi aktifitas (D.0056)
3. Resiko gangguan integritas kulit ( D.0139)

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi,rasional

Nama pasien: Ny. Ikah Ruangan: Pangkalan

Nomedrek : Nama Mahasiswa: Siti Aisyah

No. Dx Tujuan Intervensi

Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
( D.0022) keperawatan selama 3x8 jam Observasi:
maka hipervolemia meningkat 1. Periksa tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: hipervolemia (edema, dispnea, suara
1. Asupan cairan meningkat napas tambahan)
2. Haluaran urin meningkat 2. Monitor intake dan output cairan
3. Edema menurun 4. Tekanan 3. Monitor jumlah dan warna urin
darah membaik
5. Turgor kulit membaik Terapeutik
4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur
Edukasi 6. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan cairan
 Kolaborasi
7. Kolaborasai pemberian diuretik 8.
Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat deuretik
9. Kolaborasi pemberian continuous
renal replecement therapy (CRRT),
jika perlu
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi Observasi
Aktifitas keperawatan selama 3x8 jam 4.1 Monitor kelelahan fisik dan
( D.0056) toleransi aktivitas meningkat emosional
dengan kriteria hasil: 5. 4.2 Monitor pola dan jam tidur
Keluhan lelah menurun 6.
Saturasi oksigen dalam Terapeutik
rentang normal (95%- 100%) 4.3 Lakukan latihan rentang gerak
7. Frekuensi nadi dalam pasif/aktif
rentang normal (60-100 4.4 Libatkan keluarga dalam
kali/menit) 8. Pernapasan saat melakukan aktifitas, jika perlu
beraktifitas dan setelah
beraktifitas menurun (16- 20 Edukasi
kali/menit) 4.5 Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
4.6 Anjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan positif

Kolaborasi
4.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
Tujuan jangka pendek: Klien 1. Observasi kondisi kulit minimal
Resiko gangguan menunjukkan permukaan sehari sekali untuk perubahan pada
integritas kulit integritas kulit yang optimal warna dan tekstur, kondisi kulit atau
(D.0139) setelah dilakukan tindakan luka
keperawatan 1 x 24 jam
1. Kembalinya integritas 2. Observasi terhadap kekeringan
permukaan kulit kulit, pruritus, ekskoriasi, dan
2. Klien akan menjaga infeksi
integritas kulit dengan
memperlihatkan 3. Observasi perawatan kulit klien,
cara perawatan kulit catat jenis sabun dan bahan
3. Menunjukkan pemahaman pembersih lain yang digunakan,
tentang faktor resiko temperature air dan frekuensi
gangguan integritas kulit membersihkan kulit
4. Kulit tidak kering dan gatal
5. Hiperpigmentasi berkurang 4. Anjurkan mandi dan tidak
menggunakan sabun yang
mengandung deterjen
 5. Lakukan penilaian skor pada kulit
kering dan pruritus klien

6. Berikan KIE tentang penyebab

munculnya masalah kulit

7. Pakai emolien, lotion atau

pelembab (minyak mineral, minyak
bayi, lanolin)

8. Hindarkan bahan pembersih yang

keras, air panas, gesekan kuat dan
ekstrim atau sering membersihkan

9. Gunakan pakaian katun yang

longgar, tipis dan dingin

10. Menjaga linen tetap bersih,

kering dan bebas dari kerutan

11. Catat intake-output dan hitung

balans cairan 24 jam

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx,

tindakankeperawatan dan respon,paraf.

Nama pasien: Ny. Ikah Ruangan: Pangkalan

Nomedrek : Nama Mahasiswa: Siti Aisyah

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

Kamis, 14 15.00  Hipervolemia  Memantau Tanda Vital
oktober ( D.0022)  Mengkaji jumlah dan warna
2021 urin
 Memeriksa tanda dan gejala
edema
 Mengkaji intake dan output
cairan
 Menanyakan tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
Kamis, 14 15.00 Intoleransi  Memantau Tanda vital
oktober Aktifitas  Memberikan dukungan keluarga
2021 ( D.0056)  Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
 Meonitor pola tidur dan jam
tidur
 melakukan latihan rentang gerak
pasif/aktif
 meibatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas, jika perlu
Kamis, 14 15.00 Resiko gangguan  Mengobservasi kondisi kulit
oktobeer integritas kulit klien yang mengalami
2021 (D.0139) perubahan warna kulit seperti
pucat karena anemia,
hiperpigmentasi atau kuning
karena uremia, tekstur, kulit
kering dan kondisi kulit bila
terjadi pruritus disertai eksoriasi

 Memberikan baby oil pada kulit

klien dan menganjurkan
memberikan lotion atau baby oil
untuk menjaga kulit klien
lembab dan jaga tetap bersih

 Menganjurkan kepada klien

untuk mandi 2 kali sehari dan
mengganti sabun yang
 tidak mengandung alkohol,
menggosok badan dengan kuat
dan ekstrim saat mandi, serta
jangan mandi dengan air yang
terlalu panas

 Melakukan penilaian skor pada

kulit kering dan pruritus pada
klien untuk mengethui
perubahan pada kulit kering dan
apabila terjadi pruritus
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Namapasien: Ny. Ikah Ruangan: Pangkalan

Nomedrek : Nama Mahasiswa: Siti Aisyah

Tanggal/jam No. Dx SOAP

Kamis, 14 oktobeer 2021 Hipervolemia S : - Pasien mengatakan kedua kaki
jam 15.00 ( D.0022) dan tangan bengkak

O : - Edema terdapat pada kedua

kaki dan tangan bagian bawah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:
3.1 Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (edema, dispnea,
suara napas tambahan)
3.2 Monitor intake dan output
cairan
3.3 Monitor jumlah dan warna urin
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
3.7 Berikan deuretik sesuai terapi
Kamis, 14 oktobeer 2021 Intoleransi Aktifitas S:
jam 15.00 ( D.0056) - Pasien mengatakan badan
terasa lemas
- Klien mengatakan semenjak
tubuhnya bengkak menjadi
sulit dalam bergerak dan selalu
lemas

O:
- Tekanan darah dan nadi
meningkat

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi:
1. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Lakukan latihan rentang
gerak pasif/aktif
4. Libatkan keluarga dalam
 melakukan aktifitas, jika perlu
5. Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
Kamis, 14 oktobeer 2021 Resiko gangguan integritas S :
jam 15.00 kulit (D.0139) - Klien mengatakan kulit
tampak kering dan kehitaman

O:
- Kulit tampak kering pada
betis, tangan di daerah dekat
siku dan wajah
- Persebaran warna kulit tidak
merata

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi