ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS KELOLAAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Klien
Nama : An. A

Tempat/tgl lahir : Padang Panjang, 03 Januari 2012

Umur : 7 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Suku : Koto

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Komplek cendana 2 garageh Bukittinggi

Tanggal masuk : 07 Oktober 2019

Sumber informasi : Pasien dan keluarga pasien

No MR : 395384

Tanggal pengkajian : 09 Oktober 2019

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua) :
Nama : Tn. I

Umur : 42 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta
3.1.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama :

2
 Pasien datang ke rumah sakit melalui IGD RSUD Dr. Achmad

Mochtar Bukittinggi pada tanggal 08 Oktober 2019 pukul 09.00

WIB dengan keluhan utama nyeri dibelakang telinga sebelah

kanan dan ketajaman pendengarannya menurun disertai dengan

keluarnya kotoran telinga yang berbau. Nyeri dirasakan sejak 5

hari yang lalu, skala nyeri 6. Telinga keduanya sering sakit

terutama yang kanan.

Keluhan lain : pusing (+), badan panas (+), mual (-), muntah (-).

BAB dan BAK tidak ada masalah, tidak ada kejang, pola makan

tidak ada gangguan. Keluarga mengatakan hidung sering

tersumbat sejak 6 bulan terakhir dan flu terus menerus. Ingus

berwarna bening.

Hasil pemeriksaan fisik : didapat kemerahan dan penonjolan pada

bagian belakang telinga sebelah kanan, panas (+).

2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 Oktober 2019

didapatkan data bahwa keluarga mengatakan ada luka bekas

operasi dibagian belakang telinga sebelah kanan, tampak luka

memiliki jumlah jahitan 1, panjang ±3cm dan kedalaman ±1 cm,

keluarga mengatakan luka masih basah, terdapat pus dan tidak ada

nekrotik, luka terpasang perban dan kondisi perban tampak masih

basah. Keluarga mengatakan luka jahitan belum dilakukan

perawatan luka. Pasien juga mengeluh nyeri pada bagian belakang

telinga sebelah kanan, nyeri pada sekeliling area luka bekas

3
 operasi, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarum, skala nyeri 6,

nyeri terasa hilang timbul. Pasien tampak gelisah dan cemas. Pada

saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan pasien demam

naik turun sejak 3 hari yang lalu.

3. Faktor Pencetus

Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengorek kuping

dengan cotton bud bahkan pernah sampai berdarah. Hasil

pemeriksaan otoskopis diperoleh membrane timpani tampak

merah, menggelembung.

4. Lama keluhan

Keluarga pasien mengatakan keluhan utama dirasakan sejak 5 hari

yang lalu sampai sekarang pada saat pengkajian. Keluarga pasien

mengatakan pasien sering mengalami batuk dan pilek sejak 6

bulan terkhir.

5. Timbulnya keluhan

Klien mengatakan keluhan dirasakan secara mendadak.

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sendiri : Keluarga mengatakan pasien meminta tolong ke keluarga

untuk di bawa berobat.

Oleh orang lain : Keluarga mengatakan langsung membawa

pasien ke pusat pelayanan kesehatan terdekat atau rumah sakit.

7. Diagnosa medik : Otitis Media tanggal 08 Oktober 2019

3.1.3 Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :

4
 a. Anak – anak

Riwayat masa lalu pernah keluar cairan dari kedua telinga dan

berbau, sudah berobat ke Puskesmas.

b. Kecelakaan

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah

mengalami kecelakaan.

c. Pernah dirawat : Tidak

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah dirawat

di Rumah Sakit.

d. Alergi

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap

makanan maupun obat-obatan.

2. Kebiasaan

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki kebiasan seperti

merokok, minum alkohol maupun mengkonsumsi obat-obatan

terlarang.

3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data bahwa keluarga

mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memilki riwayat

penyakit yang sama dengan pasien dan penyakit lain seperti

hipertensi, DM, asma, jantung koroner dll.

5
 2. Genogr am (3 Generasi)

X
X

Keterangan :
: Laki -laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Menikah
X : Meninggal : Klien

3.1.5 Data Aktivitas Sehari – hari

Tabel 3.1 Data aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Dirumah Dirumah Sakit
1 POLA NUTRISI
DAN CAIRAN
 Frekuensi Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
makan biasanya pasien selama dirumah sakit
dirumah makan pasien makan 3x sehari.
kadang 2x – 3x sehari.
 Porsi Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan
biasanya pasien selama dirumah sakit
dirumah selalu pasien makan hanya
menghabiskan sedikit, hanya
makanan nya. menghabiskan ½ porsi
saja.

 Intake cairan Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan

biasanya pasien selama dirawat dirumah
dirumah sering sakit, pasien minum 5-7
minum, pasien minum gelas / hari. Pasien tampak
±8 gelas/ hari. terpasang infus RL 20 tts/i.

6
 • Diet Keluarga mengatakan biasanya
dirumah pasien dibatasi makan yang
manis seperti permen dan coklat.
Keluarga mengatakan selama dirumah
sakit pasien tidak boleh
mengkonsumsi
makanan selain yang
didapatkan dari rumah sakit.
Pasien diet makanan lunak.

• Makanan dan Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan minuman yang

dirumah pasien pasien tidak begitu disukai menyukai ayam
menyukai makanan rumah goreng. sakit karena tidak enak dan hambar.

• Makanan dan Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan minuman yang

pasien tidak menyukai pasien tidak menyukai tidak disukai sayuran makanan
dari rumah sakit.

7
3 POLA TIDUR
DAN
ISTIRAHAT
• Waktu tidur  Jam tidur 21.00  Jam tidur 23.00
(jam)

• Lama / hari  10-11 jam mengatakan pasien

• sehari
Kebiasaan  kebiasaan sebelum dirumah sakit
pengantar tidur tidur biasanya sering tebangun
menonton tv karena nyeri
namun pasien
• Kesulitan  kesulitan tidur tidak
dapat tertidur lagi.
dalam hal tidur ada
• 8 jam sehari
• Kebiasaan sebelum tidur pasien
mengobrol dengan orangtua.

• Pola aktivitas dan latihan

Keluarga mengatakan pasien merasa kesulitan dalam melakukan

aktivitas selama perawatan seperti berjalan dan mandi karena

badan pasien lemas, keluarga mengatakan pasien sulit untuk

memasang pakaian dan harus dibantu oleh keluarga dan perawat

karena terpasang infus, pasien sulit untuk BAB. Keluarga

mengatakan pasien tidak mengalami sesak nafas setelah

melakukan aktivitas.

3.1.6 Data Lingkungan

Keluarga mengatakan rumah pasien bersih, tidak ada bahaya yang ada

disekitar rumah pasien, dan juga rumah berada dilingkungan yang

banyak pepohonan dan asri sehingga jauh dari polusi udara dan jalan

raya serta tidak ada polusi pabrik di lingkungan rumah pasien.

8
3.1.7 Data Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan

Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk melihat seperti

kacamata dan alat bantu mendengar.

b. Kesulitan yang dialami

[ √ ] kadang kadang pusing

[ ] menurunnya sesitifitas terhadap sakit

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin

[ ] membaca / menulis

2. Persepsi diri

• Hal yang dipikirkan saat ini

Keluarga mengatakan pasien ingin cepat sembuh dan segera

pulang kerumah.

• Harapan setelah menjalani perawatan

Keluarga berharap agar cepat sembuh total dan dapat

menjalani aktifitas sehari-hari seperti biasa dan bermain

bersama teman-temannya.

• Perubahan yang dirasa setelah sakit

Keluarga mengatakan setelah sakit pasien mengalami

perubahan dalam beraktifitas dan bermain, pola makan dan

pola tidur.

• Kesan terhadap perawat

9
 Keluarga mengatakan percaya kepada perawat tentang

kesembuhannya.

3. Suasana hati

Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien dalam suasana

atau mood yang baik namun keluarga mengatakan pasien cemas

dengan kondisi kesehatannya saat ini.

4. Hubungan / komunikasi

a. Bicara

Bahasa utama : bahasa minang

Bahasa daerah : bahasa minang

Pasien tampak mampu berbicara dengan jelas dan dapat

dimengerti oleh orang lain serta dapat mengekpresikan apa

yang disampaikan.

b. Tempat tinggal

Pasien tinggal bersama orangtua nya.

c. Kehidupan keluarga

• Adat istiadat yang dianut : pasien menganut adat

minangkabau

• Pembuatan keputusan dalam keluarga : dilakukan dengan

cara bermusyawarah

• Pola komunikasi : komunikasi terbuka

• Keuangan : dipegang oleh ibu

d. Kesulitan dalam keluarga

10
 Tidak ada kesulitan dalam keluarga pada saat pengkajian

dilakukan. keluarga mengatakan hubungan dengan orang tua

dan semua sanak saudara baik.

5. Kebiasaan seksual

Pasien masih termasuk dalam tahap perkembangan remaja awal

dan belum menikah.

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

Dalam hal pengambilan keputusan keluarga mengatakan

diambil oleh ayah.

b. Yang disukai tentang diri sendiri

Pasien menyukai semua hal yang ada pada dirinya.

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan

Pasien mengatakan tidak mau lagi terlalu sering menggunakan

cottonbud untuk membersihkan telinga.

d. Yang dilakukan jika stress

Pasien selalu pergi bermain atau menonton tv.

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman

Pasien mengatakan perawat selalu memberikan support dan

motivasi untuk cepat sembuh dan mengajarkan teknik

relaksasi napas dalam.

7. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan

11
 Allah SWT.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda

Pasien mengatakan Tuhan, Agama, Kepercayaan penting

untuknya.

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan

Pasien melaksanakan solat dan mengaji.

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan

selama dirumah sakit, sebutkan :

Pasien mengatakan ingin bisa shalat dengan rajin.

3.1.8 Pengkajian Fisik

1. Tingkat kesadaran : composmentis (GCS : 15, E:4, M:6, V:5)

2. Keadaan umum : sedang

3. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : - mmHg

Nadi : 98 x/i

Respiratory Rate : 22 x/i

Suhu : 38,1’C
4. BB : 23 Kg TB : 122 cm

Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala

Tampak tidak ada benjolan / pembengkakan, bentuk bulat, rambut

tampak berwarna hitam, pertumbuhan rambut lebat, subur dan

merata, rambut tampak lepek dan berminyak, mengakibatkan

rambut pasien ada ketombe dan rontok. Pasien mengatakan sakit

kepala dan pusing.

12
2. Mata

Ukuran pupil berdiameter 3mm, bereaksi pada mata kanan dan

kiri, mata isokor, tidak ada nyeri tekan, kedua mata simetris

kanan dan kiri, sklera tidak ikterus, reaksi pupil terhadap cahaya

isokor, tidak ada benjolan atau massa, visus 6 ml, conjungtiva

anemis, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan, dan fungsi

penglihatan baik. Pasien tidak pernah melakukan operasi mata.

3. Hidung

Tampak tidak ada abses pada batang hidung, tidak ada pus, tidak

terasa nyeri pada saat ditekan. Tampak tidak ada reaksi alergi

pada hidung pasien, tidak ada sinusitis, tidak ada polip, tampak

tidak ada perdarahan pada hidung, hidung berfungsi dengan baik

dan pasien mengatakan tidak ada keluhan pada hidung. Pasien

tidak terpasang O2.

4. Telinga

Telinga tampak ada kotoran, tampak ada luka bekas operasi di

bagian belakang telinga sebelah kanan, tampak luka memiliki

jumlah jahitan 1, panjang ±3cm dan kedalaman ±1 cm, luka

tampak masih basah dan dibalut dengan perban, kondisi perban

tampak basah, terdapat pus dan tidak ada nekrotik, tampak telinga

tidak terpasang anting.

5. Mulut dan tenggorokan

Mulut pasien tidak berbau dan gigi tampak bersih, masih terdapat

gigi susu, mukosa bibir kering dan merah, tidak ada

13
 pembengkakan pada gusi pasien. Pasien tampak sedikit kesulitan

dalam berbicara serta sulit menelan karena nyeri. Mukosa bibir

kering.

6. Leher

Pada leher pasien teraba arteri carotis, dan tidak ada pembesaran

yang terjadi pada kelenjar tyroid, tidak ada kelainan pada leher

pasien, tidak ada nyeri tekan dibagian leher. Tidak ada

pembesaran getah bening. Tidak ada keluhan pada leher.

7. Dada

• Inspeksi : bentuk dada flat, dada tampak simetris antara kiri

dan kanan, warna kulit sama, tampak frekuensi nafas 22 x/i,

pola nafas teratur.

• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi krepitasi, vokal

premitus normal kiri dan kanan.

• Perkusi : terdapat bunyi sonor pada lapang paru pada saat

dilakukan perkusi.

• Auskultasi : pada pemeriksaan auskultasi suara paru vesikuler,

dan nafas teratur, tidak ada suara napas tambahan.

8. Kardiovaskuler

• Inspeksi : tampak denyutan arteri carotis, dan tidak ada

tampak denyutan vena jugularis, tidak ada edema, dan tidak

ada perubahan warna pada kulit atau sianosis, kuku maupun

pada bibir pasien.

14
 • Palpasi : pada pemeriksaan palpasi terdapat ada denyutan pada

vena jugularis dan arteri carotis, dan pada tes capilllary refill

kembali dalam 3 detik, tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas.

• Perkusi : batas jantung kiri melakukan perkusi dari arah lateral

ke medial bunyi sonor dari paru-paru ke redup, terdapat batas

jantung normal sebelah kanan disekitar ruang interkostal IIIIV

kanan, di linea parasternalis kanan, batas atas diruang

interkostal II kanan linea parastemalis kanan, pada saat

diketuk terdapat suara pekak pada daerah aorta. Tidak ada

pembesaran pada jantung.

• Auskultasi : terdengar suara jantung S1 suara getaran akibat

menutupnya katup mitral dan katup trikuspid, terdengar pada

sisi sternum kiri bawah (lup) dan SII suara penutup katup aorta

dan katup pulmonal terdengar pada inspirasi suaranya

terdengar (dup), tidak ada bunyi jantung tambahan, irama

jantung teratur, murmur tidak ada.

9. Abdomen

• Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak ada massa atau benjolan

pada perut, tidak tampak bayangan pembuluh darah pada

abdomen, tidak ada luka atau lesi.

• Auskultasi : Pada auskultasi terdapat bising usus 6 x/menit,

irama reguler.

• Perkusi : saat di perkusi terdengar timpani bunyi bernada lebih

tinggi daripada resonan lokasinya diatas viscera yang terisi

15
 oleh udara, teraba batas hepar pada kuadran kanan atas

abdomen, tidak ada keluhan pada saat dilakukan perkusi.

• Palpasi : hepar tidak teraba, abdomen teraba lembek, tidak ada

pembengkakan atau massa, tidak ada nyeri tekan maupun

nyeri lepas.

10. Punggung

Punggung terlihat tulang belakang sejajar, lurus ke bawah dan

sedikit melengkung, tidak ada kelainan tulang seperti scoliosis dan

lordosis.

11. Genitourinaria

Tidak ada lesi atau kemerahan, terdapat bagian-bagian labia

mayora dan monira dengan lengkap. Pasien tidak merasakan nyeri

saat berkemih, pasien tampak tidak ada menggunakan kateter, dan

tidak ada kelainan yang ditemui. Pasien tampak berjalan ke kamar

mandi dengan bantuan keluarga.

12. Ekstremitas

• Atas

Pasien terpasang infuse dengar cairan Ringer Laknat 20 tetes /

menit pada ekstremitas atas sebelah kiri. Jari-jari tangan

lengkap, tidak ada sianosis, pergerakan sendi sesuai perintah

dari perawat.

• Bawah

Kedua kaki dapat bergerak bebas, jari-jari kaki lengkap,

tampak tidak ada edema pada kedua kaki. Tidak ada

16
 gangguan.

Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555

13. Kulit

Kulit pasien berwarna sawo matang, turgor kulit elastis, kulit

teraba hangat, kulit tampak lembab dan tampak tidak sianosis

pada bibir dan juga kuku, kuku pendek dan bersih. Pasien tampak

berkeringat berlebihan.

3.1.9 Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal

pemeriksaan : 08-10-2019

Jam pemeriksaan : 10.10 WIB

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. LED 22mm/jam 0-10/jam
2. WBC 15.77x10^3/Ul 4.00-12.00
3. RBC 5.65x10^6/Ul 3.50-5.20
4. HGB 12.7 g/Dl 12.0-16.0

3.1.10 Pengobatan / Therapy

Nama obat Frekuensi Dosis Cara
pemberian
Ibuprofen 3x1 hari 3x200 mg Oral
Cefadroxil 2x1 hari 2x250 mg 2xV Oral
Tarivid 2x1 hari 2x2 (0,025) Diteteskan
Iliadin 2x1 hari 2x40 mg Diteteskan
Gentamicyn 2x1 hari Injeksi

17
 DATA FOKUS

Nama Klien : An. A

Tempat Praktek : RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Ruang THT

DATA SUBJEKTIF

1. Keluarga mengatakan ada luka bekas operasi dibagian belakang telinga

sebelah kanan.

2. Keluarga mengatakan luka masih basah dan terdapat nanah.

3. Keluarga mengatakan luka terpasang perban dan kondisi perban basah.

4. Keluarga mengatakan luka jahitan belum dilakukan perawatan luka.

5. P : Pasien mengeluh nyeri pada sekeliling area luka bekas operasi.

6. Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarum.

7. R : Pasien mengeluh nyeri pada bagian belakang telinga sebelah kanan.

8. S : Skala nyeri 6

9. T : Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul.

10. Keluarga mengatakan pasien deman naik turun sejak 3 hari yang lalu.

11. Keluarga mengatakan pasien sering terbangun namun dapat tertidur lagi.

DATA OBJEKTIF

1. Tampak ada luka insisi pada bagian belakang telinga sebelah kanan dengan

jumlah jahitan 1, panjang ±3 cm dan kedalaman ±1cm.

2. Luka tampak masih basah, terdapat pus dan tidak ada nekrotik.

18
3. Luka tampak terpasang perban dan kondisi perban masih tampak basah.

4. Pasien tampak meringis.

5. Pasien tampak bersikap protektif terhadap nyeri.

6. Pasien tampak berkeringat berlebihan.

7. Tanda – tanda vital

TD : - mmHg

N : 98x /i

RR : 22x / i

T : 38,1ºC

8. Pasien tampak gelisah.

9. Pasien tampak cemas.

10. Kulit pasien teraba hangat.

11. Mukosa bibir kering.

12. Hasil pemeriksaan laboratorium

LED : 22mm/jam

WBC : 15.77 gr/dl

13. Tampak tangan kiri pasien terpasang infus RL 20 tetes/i.

19
 ANALISA DATA
DATA Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subjektif Agen pencedera Nyeri akut
1. P : Pasien mengeluh nyeri pada
sekeliling area luka bekas fisik
operasi.
2. Q : Pasien mengatakan nyeri
terasa seperti tertusuk-tusuk
jarum.
3. R : Pasien mengeluh nyeri pada
bagian belakang telinga sebelah
kanan.
4. S : Skala nyeri 6
5. T : Pasien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul.
6. Keluarga mengatakan pasien
sering terbangun namun dapat
tertidur lagi.

Data Objektif
1. Pasien tampak meringis.
2. Pasien tampak bersikap protektif
terhadap nyeri.
3. Pasien tampak gelisah.
4. Pasien tampak berkeringat
berlebihan.
5. Tanda – tanda vital
N : 98x /i

20
 RR : 22x / i
Data Subjektif Proses penyakit Hipertermia
1. Keluarga mengatakan pasien
deman naik turun sejak 3hari
yang lalu

Data Objektif
1. Kulit pasien teraba hangat
2. Pasien tampak berkeringat
berlebihan.
3. Mukosa bibir kering
4. Tanda – tanda vital S : 38,1ºC
Data Subjektif Efek prosedur Infeksi
1. Keluarga mengatakan ada luka invasif
bekas operasi dibagian belakang
telinga sebelah kanan.
2. Keluarga mengatakan luka
masih basah dan terdapat nanah.
3. Keluarga mengatakan luka
terpasang perban dan kondisi
perban basah.
4. Keluarga mengatakan luka
jahitan belum dilakukan
perawatan luka.

Data Objektif
1. Tampak ada luka insisi pada
bagian belakang telinga sebelah
kanan dengan jumlah jahitan 1,
panjang ±3 cm dan kedalaman
±1 cm.
2. Luka tampak masih basah,
terdapat pus dan tidak ada
nekrotik.
3. Luka tampak terpasang perban
dan kondisi perban masih
tampak basah.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium
WBC : 15.77 gr/dl

21
3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

mengeluh nyeri, meringis, gelisah, sulit tidur, diaforesis.

2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan

suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kulit terasa hangat.

3. Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif.

22
 INTERVENSI
an dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
(SLKI) (SIKI)
dilakukan intervensi Manajemen nyeri
3x24 jam diharapkan Observasi :
nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
hasil : nyeri.
an nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri.
gis menurun Terapeutik :
protektif menurun 1. Berikan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
h menurun 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
tan tidur menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
3. Anjurkan menggunakan ibuprofen secara tepat.
4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian ibuprofen.
dilakukan tindakan Manajemen hipertermia
atan selama 3x24 jam Observasi :
kan termoregulasi 1. Identifikasi penyebab hipertermia.
k dengan kriteria 2. Monitor suhu tubuh.
Terapeutik :
gigil menurun 1. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
ubuh membaik 2. Berikan cairan oral.

23
ulit membaik 3. Lakukan pendinginan eksternal (kompres).

Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1. Pemberian obat ibuprofen.
lah dilakukan tindakan Perawatan Area Insisi
erawatan selama 3x24 jam Observasi :
rapkan tingkat infeksi 1. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak atau tanda-tanda
urun dengan kriteria dehisen atau eviserasi.
l: 2. Monitor proses penyembuhan area insisi.
emam menurun 3. Monitor tanda dan gejala infeksi. Terapeutik :
emerahan menurun 1. Ganti balutan luka sesuai jadwal.
yeri menurun Edukasi :
ngkak menurun 1. Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu.
2. Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi.
3. Ajarkan cara merawat area insisi.

24
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : An. A Ruangan : THT
No MR : 395384

SDKI Hari / Tanggal Implementasi Jam Evaluasi Paraf

Nyeri Rabu 09-10-19 Manajemen nyeri 14.00 Subjektif : Anita
Widiyastuti
akut Observasi : 1. Keluarga mengatakan An. A sering
09.30 1. Mengidentifikasi nyeri diarea WIB mengeluh nyeri pada bagian bekas
luka operasi, nyeri terasa operasi.
seperti tertusuk jarum, nyeri P : nyeri di area luka operasi.
berada di belakang telinga Q : seperti tertusuk-tusuk jarum
sebelah kanan, nyeri terasa R : nyeri di belakang telinga sebelah
hilang timbul. kanan.
2. Mengukur skala nyeri dengan S : skala nyeri 5 T : hilang timbul.
09.33 instrumen Visual Analog Scale 2. Keluarga mengatakan sudah melakukan
: nyeri sedang. teknik relaksasi napas dalam.
Terapeutik : Objektif :
3. Mengkontrol lingkungan 1. Pasien tampak meringis.
09.35 dengan membatasi tamu. 2. Pasien tampak melakukan teknik
4. Memfasilitasi istirahat dengan relaksasi napas dalam.
09.39 posisi semi fowler. 3. Pasien tampak duduk dengan posisi semi
Edukasi : fowler.
5. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Pasien tampak tidak nyaman karena
09.40 napas dalam untuk mengurangi nyeri.
rasa nyeri. 5. RR 22 x/ menit Analisis :
Kolaborasi : Tingkat nyeri An. A sedang

25
 6. Memberikan obat ibuprofen
09.42 3x1 hari dengan dosis 200mg

melalui oral. Planning :

Intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan
1. Mengukur lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan cara memeriksa luka pasien.
2. Mengukur skala nyeri dengan teknik
skala nyeri numerik.
3. Mengkontrol lingkungan dengan
membatasi tamu.
4. Memfasilitasi istirahat dengan posisi
semi fowler.
5. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
6. Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari
dengan dosis 200mg melalui oral.

26
Hiperter Rabu 09-10-19 Manajemen hipertermia 14.00 Subjektif : Anita

mia Observasi : 1. Keluarga mengatakan badan An. A Widiyastuti

09.50 1. Mengukur suhu tubuh dibagian WIB masih panas tinggi.

aksila. 2. Keluarga mengatakan An. A tidak mau
Terapeutik : dilonggarkan bajunya.
09.52 2. Melonggarkan pakaian pasien. 3. Keluarga mengatakan An. A sudah
3. Memberikan cairan oral diberikan kompres hangat.
09.55
(banyak minum air putih). 4. Keluarga mengatakan An. A mau
4. Melakukan pendinginan minum air putih namun hanya sedikit.
09.57 5. Keluarga mengatakan An. A nyaman
eksternal dengan menggunakan
kompres air hangat. dengan tidur miring ke kanan dan kiri.
Edukasi : Objektif :
5. Menganjurkan tirah 1. Kulit pasien teraba hangat.
09.59
baring

27
 (miring kanan kiri). ibuprofen 2. Pasien tampak terbaring.
Kolaborasi : 200mg 3. Pasien tampak nyaman saat
10.02 6. Memberikan obat 3x1 dikompres
hari dengan dosis 4. Pasien tampak minum obat
melalui oral. ibuprofen
5. S : 38,0ºC
Analisis :
Termoregulasi An. A sedang
Planning :
Intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan
1. Mengukur suhu tubuh dibagian
aksila.
2. Melonggarkan pakaian pasien.
3. Memberikan cairan oral (banyak
minum air putih).
4. Melakukan pendinginan eksternal
dengan menggunakan kompres air
hangat.
5. Menganjurkan tirah baring
(miring kanan kiri).
6. Membemberian obat ibuprofen 3x1
hari dengan dosis 200mg melalui
oral.
Infeksi Rabu 09-10-19 Perawatan Area Insisi Observasi : 14.00 Subjektif : Anita

1. Memonitor adanya gatal, 1. Keluarga mengatakan luka An. A Widiyastuti

WIB
10.05 kemerahan, sakit, bengkak, terpasang perban dan kondisi
panas.

28
 Terapeutik : perban basah.
2. Mengganti balutan luka sesuai 2. Keluarga mengatakan An. A sering
jadwal. memegang dan menekan luka nya.
10.07 Edukasi : Objektif :
1. Tampak luka terpasang perban dan
kondisi perban masih tampak basah.
10.09 3. Menjelaskan tujuan dan manfaat 2. Kulit sekitar area luka post operasi
dilakukan perawatan luka kepada tampak kemerahan.
pasien. Analisis :
10.11 4. Mengajarkan untuk tidak Tingkat infeksi An. A sedang
memegang dan menekan area luka. Planning :
10.13 5. Mengajarkan cara merawat area Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
luka. 1. Memonitor adanya gatal, kemerahan,
sakit, bengkak, panas.
2. Mengganti balutan luka sesuai
jadwal.
3. Menjelaskan tujuan dan manfaat
dilakukan perawatan luka kepada
pasien.
4. Mengajarkan untuk tidak memegang
dan menekan area luka.

29
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : An. A Ruangan : THT
No MR : 395384

SDKI Hari / Tanggal Implementasi Jam Evaluasi Paraf

30
Nyeri Kamis 10-10-19 Manajemen nyeri 13.30 Subjektif : Anita
Widiyastuti
akut Observasi 1. Keluarga mengatakan An. A masih
08.10 1. Mengidentifikasi nyeri diarea WIB sering mengeluh nyeri namun tidak
luka operasi, nyeri terasa seperti kemarin.
seperti tertusuk jarum, nyeri
P : nyeri di area luka operasi.
berada di belakang telinga
sebelah kanan, nyeri terasa Q : seperti ditusuk-tusuk jarum
hilang timbul. R : nyeri di belakang telinga sebelah
2. Mengukur skala nyeri dengan kanan.
08.13 S : skala nyeri 3
instrumen Visual Analog Scale
: nyeri sedang. T : hilang timbul
Terapeutik : 2. Keluarga mengatakan An. A sudah
3. Mengkontrol lingkungan melakukan teknik relaksasi napas
08.15 dengan membatasi tamu. dalam.
4. Memfasilitasi istirahat dengan 3. Keluarga mengatakan hanya menerima
08.19 posisi semi fowler. 2 tamu.
Edukasi
Objektif :
5. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam untuk mengurangi 1. Pasien tampak meringis.
08.20
rasa nyeri. Kolaborasi : 2. Pasien tampak lebih tenang.
6. Memberikan obat ibuprofen 3. Pasien tampak nyaman duduk dengan
3x1 hari dengan dosis 200mg posisi semi fowler.
08. 22

31
 melalui oral. 4. RR 22x/menit Analisis
:
Tingkat nyeri An. A cukup menurun
Planning :
Intervensi 2,3,4,5,6 dilanjutkan
1. Mengukur skala nyeri dengan teknik
skala nyeri numerik.
2. Mengkontrol lingkungan dengan
membatasi tamu.
3. Memfasilitasi istirahat dengan posisi
semi fowler.
4. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
5. Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari
dengan dosis 200mg melalui oral.
Hiperter Kamis 10-10-19 Manajemen hipertermia 13.30 Subjektif : Anita

mia Observasi : 1. Keluarga mengatakan badan An. A Widiyastuti

08.30 1. Mengukur suhu tubuh dibagian WIB panas nya sudah mulai turun.
aksila. 2. Keluarga mengatakan An. A mau
Terapeutik : dilonggarkan bajunya.
08.32 2. Melonggarkan pakaian pasien. 3. Keluarga mengatakan An. A sudah
08.35 3. Memberikan cairan oral diberikan kompres hangat.
(banyak minum air putih). 4. Keluarga mengatakan An. A sudah
4. Melakukan pendinginan mulai banyak minum air putih.
08.37 5. Keluarga mengatakan An. A nyaman
eksternal dengan menggunakan
dengan tidur miring ke kanan dan kiri.

32
 kompres air hangat.

Edukasi : Objektif :
08.39 5. Menganjurkan tirah 1. Pasien tampak terbaring.
baring 2. Badan pasien tidak terlalu hangat.
(miring kanan kiri). 3. Pasien tampak nyaman saat
08.41 Kolaborasi : dikompres
6. Membemberian obat 4. Pasien tampak minum obat ibuprofen
ibuprofen 3x1 hari dengan tepat waktu.
dosis 200mg melalui oral. 5. S : 37,7ºC
Analisis :
Termoregulasi An. A cukup membaik
Planning :
Intervensi 1,3,4,6 dilanjutkan
1. Mengukur suhu tubuh dibagian aksila.
2. Memberikan cairan oral (banyak
minum air putih).
3. Melakukan pendinginan eksternal
dengan menggunakan kompres air
hangat.
4. Membemberian obat ibuprofen 3x1
hari dengan dosis 200mg melalui oral.

33
Infeksi Kamis 10-10-19 Perawatan Area Insisi 13.30 Subjektif : Anita

Observasi : 1. Keluarga mengatakan luka An. A Widiyastuti

08.43 1. Memonitor adanya gatal, WIB terpasang perban dan kondisi perban
kemerahan, sakit, bengkak, mulai mengering.
panas. 2. Keluarga mengatakan An. A tidak
Terapeutik : lagi memegang dan menekan luka
2. Mengganti balutan luka nya.
08.45
sesuai jadwal. Objektif :
Edukasi : 1. Tampak luka terpasang perban dan
kondisi perban mulai mengering.
08.47 3. Menjelaskan tujuan dan manfaat 2. Kulit sekitar area luka post operasi
dilakukan perawatan luka tampak kemerahan.
kepada pasien. Analisis :
08.49 4. Mengajarkan untuk tidak Tingkat infeksi An. A cukup membaik
memegang dan menekan area Planning :
luka. Intervensi 1,2,4 dilanjutkan
1. Memonitor adanya gatal, kemerahan,
sakit, bengkak, panas.
2. Mengganti balutan luka sesuai jadwal.
3. Mengajarkan untuk tidak memegang
dan menekan area luka.

34
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : An. A Ruangan : THT
No MR : 395384

SDKI Hari / Tanggal Implementasi Jam Evaluasi Paraf

35
Nyeri Jum’at 11-10-19 Manajemen nyeri 11.00 Subjektif : Anita

akut Observasi : 1. Keluarga mengatakan An. A sudah Widiyastuti

08.10 1. Mengukur skala nyeri dengan WIB jarang mengeluh nyeri. P : nyeri di area
instrumen Visual Analog Scale
luka operasi.
: nyeri ringan.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum
Terapeutik :
R : nyeri di belakang telinga sebelah
08.13 2. Mengkontrol lingkungan
kanan.
dengan membatasi tamu.
S : skala nyeri 1
3. Memfasilitasi istirahat dengan
08.15 T : hilang timbul.
posisi semi fowler.
2. Keluarga mengatakan An. A sudah
Edukasi :
4. Mengajarkan teknik relaksasi dapat bermain.
08.19 napas dalam untuk mengurangi Objektif :
rasa nyeri. 1. Pasien tampak lebih rileks.
Kolaborasi : 2. Pasien tampak bermain dan tertawa.
5. Memberikan obat ibuprofen Analisis :
08.21 3x1 hari dengan dosis 200mg Tingkat nyeri An. A menurun Planning
melalui oral. :
Intervensi 1,4,5 dilanjutkan
1. Mengukur skala nyeri dengan teknik
skala nyeri numerik.
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas

dalam untuk mengurangi rasa nyeri.

3. Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari
dengan dosis 200mg melalui oral.

36
Hiperter Jum’at 11-10-19 Manajemen hipertermia 11.00 Subjektif : Anita

mia Observasi : 1. Keluarga mengatakan badan An. A tidak Widiyastuti

08.30 1. Mengukur suhu tubuh dibagian WIB panas lagi.

aksila. 2. Keluarga mengatakan kompres hangat
Terapeutik : mampu mengatasi demam An. A.
08.32 2. Memberikan cairan oral 3. Keluarga mengatakan An. A sudah
(banyak minum air putih). banyak minum air putih.
3. Melakukan pendinginan Objektif :
08.35
eksternal dengan menggunakan 1. Badan pasien tidak hangat.
kompres air hangat. 2. Pasien tampak minum obat ibuprofen
Kolaborasi : tepat waktu.
4. Membemberian obat ibuprofen 3. S : 36,9ºC
08.37 Analisis :
3x1 hari dengan dosis 200mg
melalui oral. Termoregulasi An. A membaik Planning
:
Intervensi dihentikan
Infeksi Jum’at 11-10-19 Perawatan Area Insisi 11.00 Subjektif : Anita

Observasi : 1. Keluarga mengatakan luka An. A Widiyastuti

08.43 1. Memonitor adanya gatal, WIB terpasang perban.

kemerahan, sakit, bengkak, 2. Keluarga mengatakan perban sudah
panas. diganti.
Terapeutik : 3. Keluarga mengatakan An. A tidak lagi
2. Mengganti balutan luka sesuai memegang dan menekan luka nya.
08.45
jadwal. Objektif :
Edukasi : 1. Tampak luka terpasang perban

37
08.47 3. Mengajarkan untuk tidak 2. Tampak luka mulai mengering.
memegang dan menekan area 3. Kemerahan disekitar kulit area luka
luka. tampak berkurang.
Analisis :
Tingkat infeksi An. A membaik Planning
:
Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
1. Memonitor adanya gatal, kemerahan,
sakit, bengkak, panas.
2. Mengganti balutan luka sesuai jadwal.
3. Mengajarkan untuk tidak memegang
dan menekan area luka.

38