FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL : Rabu, 2 Februari 2022

JAM PENGKAJIAN : 16.30
RUANG : A03 (Teratai Bawah)

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny.R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 41 Th
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Cerai mati (janda)
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Dsn Jemirahan 13/05 Jabon Sidoarjo
i. No.RM : 2144499
j. Diagnostik Medis : Fraktur Distal Radius

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny.N
b. Umur : 43 Th
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Usaha Catering
e. Alamat : Dsn Jemirahan 13/05 Jabon Sidoarjo

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang :
1) Keluhan utama : Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini : Px mengeluh nyeri tangan sebelah kanan setelah kecelakaan
tanggal 17/1/2022 terserempet mobil dari sebelah kanan, nyeri dirasakan ketika dibuat
melakukan aktivitas. Nyeri cekot-cekot dan hilang timbul, skala nyeri 4.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Px mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, tidak bisa mengurus keluarganya (anak-anaknya)
4) Px dan keluarga sangat berharap terhadap pelayanan kesehatan untuk bisa menyembuhkan sakit
pasien serta cepat pulih kembali.

Riwayat Penyakit Masa Lalu :

1) Px mengatakan saat masih anak-anak penyakit yang sering adalah panas, batuk dan pilek.
2) Px dan keluarga mengatakan tidak mempuyai alergi terhadap apapun, salah satunya yaitu obat-
obatan
3) Keluarga mengatakan tidak pernah sakit sampai dirawat di RS, baru saat ini.

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

s R
 Ket :

: Meninggal

R : Px

1) Keluarga mengatakan pasien tinggal dengan kedua anaknya, jumlah keluarga 3

orang (pasien selaku ibu dan kedua anaknya)
2) Tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
3) Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit menular. Semuanya sehat.
4) Keluarga akan membawa anggota keluarga yang sakit untuk memeriksakan
keadaannya ke pelayanan kesehatan seperti rumah sakit atau pun unit pelayanan
kesehatan terdekat sebagai salah satu respon yang terjadi pada keluarga apabila
salah satu anggota keluarga sakit.

3. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) P : Nyeri setiap saat
Q: Nyeri seperti tertusuk dan berdenyut (cekot-cekot)
R: tangan sebelah kanan
S : skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
2) Pasien mengatakan keadaannya saat ini sangat mengganggu karena tidak bisa melakukan
aktivitas biasanya, namun untuk makan, dan toileting pasien mampu melakukannya secara
mandiri hanya saja harus benar berhati-hati.
3) Keluarga mengatakan terkadang pasien mengalihkan rasa sakit dengan menontot video di
youtube, namun lebih sering dibuar istirahat/ tiduran saja.
4) Keluarga mengatakan tidak ada riwayat pembedahan sebelumnya pada seluruh anggota
keluarga.

AKTIFITAS
1) Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan olahraga senam aerobik 1 minggu
sekali bersama warga komplek.
2) Keluarga smengatakan sebelum sakit pasien tidak memerlukan alat bantu apapun. Untuk
sekarang pun saat pasien sakit berada di rumah sakit pasien tidak menggunakan alat bantu apapun,
hanya saja pasien sangat berhati- hati karena takut dengan keadaan tangannya yang patah.
3) Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas seharian, mulai dari
menyiapkan sarapan untuk keluarga, sampai membersihkan seluruh rumah, namun terdapat waktu
beristirahat karena pasien seorang ibu rumah tangga.
4) Keluarga pasien mengatakan jika pasien membantu saudaranya untuk memasak catering.
5) Keluarga mengatakan untuk aktivitas seperti makan, minum, toileting pasien bisa melakukan
sendiri, namun untuk mandi pasien diseka keluarga karena tangannya sakit karena patah.

ISTIRAHAT
1) Keluarga mengatakan saat sebelum sakit pasien jarang beristirahat. Saat dilakukan
pengkajian pasien tampak sering beristirahat.
2) Keluarga mengatakan saat sebelum sakit pasien mengisi waktu luang untuk membantu
saudara dalam catering. Saat dilakukan pengkajian pasien mengisi waktu luang dengan
istirahat/ tiduran, terkadang melihat video.
3) Keluarga mengatakan istirahat pasien sedikit terganggu karena rasa sakit yang muncul
hilang timbul.

TIDUR
 1) Saat sebelum sakit pasien mengatakan tidur + 5 jam pada malam hari dimulai tidur jam
21.00- 03.00 dan tidur sangat nyenyak. Begitu juga pada siang hari pasien menyempatkan
istirahat/tidur + 2 jam dari jam 13.00-14.00. Saat berada dirumah sakit pasien dan keluarga
mengatakan kalau sering tertidur dan nyenyak hanya saja mudah terbangun karena nyeri
yang dirasakan
2) Pasien mengatakan kondisi saat ini menggangu karena ganggaun rasa nyaman nyeri.
3) Pasien mengatakan jika dirinya tidak terbiasa dan tidak pernah menggunakan obat
penenang sebelum tidur.

CAIRAN
1) Pasien dan keluarga mengatakan saat sebelum sakit pasien minum > 8 gelas sehari. Saat
sakit pasien minum aqua besar ( + 1500 ml).
2) Keluarga mengatakan pasien suka minum kopi.
3) Pasien mengatakan jika dirinya tidak pernah minum minuman yang beralkohol, karena
didalam agama hal tersebut dilarang sesuai ajaran syari’at islam.
4) Keluarga mengatakan jika pasien sebelum ataupun saat masuk ke rumah sakit pasien
tidak ada program pembatasan cairan.

NUTRISI
1) Pola Makan : Pasien makan 3 x sehari, porsi rumah sakit dimakan sedikit-sedikit tapi sering.
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan apapun, tidak ada kesulitan menelan sedikit susah
mengunyah karena bibir atas ada lesi akibat tergores aspal. Keluarga mengatakan tidak ada alat
bantu dalam makan, pasien murni mandiri bisa makan sendiri. Keluarga juga mengatakan tidak
ada riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

ELIMINASI
Eliminasi feses :
1) Pasien mengataan BAB 1x setiap hari, feses berbentuk lunak bau khas amuniak.
2) Pasien mengatakan bahwa jika dirinya tidak terbiasa bahkan tidak pernah menggunakan obat
pencahar saat eliminasi feses.
Eliminasi Urine:
1) Pasien mengatakan BAK teratur dan rutin kekamar mandi, warna urine kuning pekat, bau
khas urine (amuniak)
2) Pasien mengatakan jika dirinya sebelumnya tidak pernah melakukan riwayat pembedahan
serta tidak pernah menggunakan alat bantu dlam eliminasi urine.

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.

1) Pasien mengatakan jika dirinya tidak sesak nafas, tidak ada kesulitas dalam bernafas, suara
nafas normal (vesikuler. Pasien bernafas secara spontan tidak menggunakan alat bantu penafasan,
pasien tidak terbiasa merokok karena dirinya adalah seorang perempuan dan sangat mengerti jika
merokok tidak baik untuk kesehatannya. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan untuk
melancarkan pernafasan, hanya saja ketika sedang musim sakit apabila pilek hanya
menggunakan minyak kayu putih untuk dihirup. Pasien mengatakan jika dirinya sangat bersyukur
tidak memiliki alergi apapun terhadap debu, obat-obatan dan yang lainya, sekali lagi pasien
mengatakan jika pasien tidak pernah dirawat dengan gangguan pernafasan.

KARDIOVASKULER
1) Pasien mengatakan jika dirinya sehat, tidak pernah merasa cepat lelah, tidak pernah ada keluhan
berdebar-debar, nyeri dada yang menyebar, rasa berat didada, ataupun yang lainnya. Pasien
mengatakan ika dirinya tidak pernah menggunakan alat pacu jantung dan berharap tidak akan
pernah.

PERSONAL HYGIENE
1) Pasien mengatakan jika dirinya mandi dengan cara di seka/dilap, tidak menggosok gigi karena
bibir atas ada luka.
2) Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mencuci rambut/keramas 2 kali dalam seminggu. Untuk
saat ini pasien tidak bisa melakukan cuci rambut/keramas karena kondisinya saat ini.

SEX
1) Pasien mengatakan jika dirinya sudah tidak melakukan hubungan sexual dikarenakan suaminya
sudah meninggal.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Hubungan sosial:
1) Pasien mengatakan jika tidak mempunyai teman dekat, karena pasien berpendapat jika semua
teman itu sama
2) Pasien mengatakan bahwa jika dirinya sangat percaya kepada anggota keluarganya.
3) Keluarga mengataka jika pasien sebelum masuk rumah sakit, pasien selalu mengikuti kegiatan
masyarakat seperti pengajian, senam, dan sebagainya.
4) Pasien mengtakan jika dirinya saat ini seirang Ibu rumah tangga, hanya saja dirinya membantu
usaha catering saudaranya.
Spiritual :
1) Saat pengkajian pasien mengatakan agama pasien adalah islam. Sebelum sakit pasien
melaksanakan sholat 5 waktu seperti biasa.
2) Pasien mengalami gangguan dalam melaksanakan ibadah sholat karena tangannya sakit.
3) Pasien menyampaikan jika hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama yaitu Allah yang
Maha menciptakan manusia, manusia diciptakan untuk bertaqwa dan beribadah kepada Allah.

3. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
1)  Kesadaran: Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
2) Kondisi klien secara umum : Keadaan umum pasien tampak baik, namun sedikit lemas
karena sakit pada tangan kanan yang patah.
3)  TTV: TD: 119/78 mmHg N : 82x/menit S : 36,2O C RR : 20x/menit
SPO2 : 98
4)  Pertumbuhan fisik: TB : 135 cm BB : 54 kg
5)  Keadaan kulit: Tidak ada kelainan kulit, hanya lesi karena membentur aspal, warna
kulit kuning langsat, tekstur lembab, akral hangat.

a. Kepala
Bentuk bulat,kulit rambut sedikit kotor, tidak terdapat nyeri tekan.
b. Mata
- Inspeksi : simetris
o ketajaman penglihatan : baik,
o konjungtiva : tidak anemis
o sclera : tidak ikterus
o pupil : isokor (kanan dan kiri)
o pemakaian alat bantu : tidak memakai kaca mata
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.
b. Hidung
- Inspeksi : simetris, hidung tampak bersih
c. Mulut
Tedapat lesi pada bibir atas, bibir lembab warna bibir merah muda tidak pucat, tidak
ada oedema.

d. Telinga
Pendengaran baik, telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga tampak bersih, tidak ada
iflamasi
Sistem Kardiovaskuler
- Jantung : Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis terdapat di ICS 4&5
Auskultasi : S1&S2 tunggal
Perkusi : redup & pekak
- Paru – paru : Inspeksi → bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : bunyi normal : sonor
Auskultasi : suara nafas teratur

Sistem Gastrointestinal
- Inspeksi bentuk abdomen : simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan
- Palpasi : tanda nyeri tekan : tidak ada
o Hepar : tidak ada pembengkakan
o Benjolan : tidak ada

- Auskultasi : Bising usus normal 16x/menit

- Perkusi : asites (-) distended (-)
Sistem Integumen
Akral hangat, Warna kuning langsat, turgor kulit lembab.

Sistem Muskuloskeletal

- Kekuatan otot kanan kiri

3 5
5 5

- Inspeksi → kesimetrisan otot : simetris kiri dan kanan

o edema : tidak ada edema
o Kekuatan otot : kekuatan otot telah berkurang
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Pasien : Ny. R
Tanggal Lahir: 5/7/1980 (41)
Alamat : Dsn Jemirahan 13/5 Jabon Sidoarjo

Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket

KIMIA
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu Hexokinase 91 (45-140) mg/dl
BUN Kinetik UV 9.0 (8.0-18.0) mg/dl
Creatinin Jaffe UV 0.7 (0.5-0.8) mg/dl
SGOT IFCC 12 (0-35) U/L
SGPT IFCC 11 (0-35) U/L
IMMUNOLOGI
Hepatitis Marker
Hbs Ag (rapid) RAPID Non Reaktif (Non Reaktif)

5.TERAPHI YANG DIBERIKAN

Inj. Ketorolac 3x1 , Drip Ceftriaxone

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Trauma patologis, Nyeri akut b.d agen
Pasien mengatakan nyeri Degenerasi, Spontan pencedera fisik:Fraktur
pada tangan kanan, sakit
seperti tertusuk dan berdenyut
(cekot-cekot), nyeri ilang
timbul. Diskontinuitas Jaringan
DO:
Keadaan umum cukup, akral
hangat, Kesadaran
Composmentis, terpasang Fraktur
amsling.
P: Nyeri setiap saat
Q: Nyeri seperti tertusuk dan
berdenyut (cekot-cekot) Nyeri Akut
R: tangan sebelah kanan
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
GCS : 456
TD : 103/74 mmHg
N : 84x/menit
S : 37.1o C
RR : 20x/menit
Pasien tampak sangat berhati-
hati saat melakukan
perubahan posisi miring kiri,
tidak bisa miring kanan
karena nyeri.
DS : Trauma patologis, Gangguan pola tidur b.d
Pasien mengatakan saat ini Degenerasi, Spontan Nyeri
tidur malam + 8 jam yaitu
dari jam 21.00- 04.30. akan
tetapi tidur kurang nyenyak
karena rasa nyeri pada tangan Diskontinuitas Jaringan
kanan yang patah
DO :
Keadaan umum cukup, akral
hangat, Kesadaran Fraktur
Composmentis.
GCS : 456
TD : 103/74 mmHg
N : 84x/menit
S : 37.1o C
RR : 20x/menit
SPO2 : 97 Nyeri Akut
 Wajah tampak lesu dan
kelelahan.
 Mata tampak cekung
 Sering tertidur saat Gangguan pola tidur
pengkajian namun tiba-
tiba bangun karena
tampak merasa nyeri.

INTERVENSI

Tujuan Intervensi Implementasi

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
pencedera fisik:Fraktur tindakan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengidentifikasi
diharapkan tingkat karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
nyeri pasien frekuensi, durasi, frekuensi,
menurun,serta kualitas,intensitas kualitas,intensitas
mampu melakukan nyeri. nyeri.
manajement nyeri
akut 2. Identifikasi skala 2. Mengidentifikasi
nyeri. skala nyeri.
. 3. Identifikasi 3. Mengidentifikasi
pengetahuan dan pengetahuan dan
keyakinan tentang keyakinan tentang
nyeri. nyeri.
Terapeutik: Terapeutik:
1. Berikan edukasi 1. Memberikan
teknik nonfarmakologi edukasi teknik
suntuk mengurangi nonfarmakologi untuk
rasa nyeri( mis: mengurangi rasa
TENS, hipnosis, nyeri( mis: TENS,
akupresur, hipnosis, akupresur,
terapimusik, terapimusik,
biofeedback, biofeedback,
terapipijat, terapipijat,
aromaterapi, teknik aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, imajinasi terbimbing,
kompreshangat/dingin, kompreshangat/dingin,
terapi bermain), teknik terapi bermain), teknik
distraksi dan teknik distraksi dan teknik
relaksasi. relaksasi.
Edukasi: Edukasi:
 1. Ajarkan teknik 1. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi nonfarmakologi
suntuk mengurangi suntuk mengurangi
rasa nyeri. rasa nyeri.
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
Nyeri tindakan 3x24 jam 1. Identifikasi pola 1. Mengidentifikasi
diharapkan pola aktivitas dan tidur pola aktivitas dan tidur
tidur pasien
meningkat, mampu 2. Identifikasi faktor 2. Mengidentifikasi
menjelaskan pengganggu tidur faktor pengganggu
pentungnya tidur (fisik/psikologis) tidur (fisik/psikologis)
saat sakit,mampu Terapeutik: Terapeutik:
mengatasi 1. Lakukan prosedur 1. Melakukan
gangguan pola untuk meningkatkan prosedur untuk
tidur kenyamanan (misal. meningkatkan
Pijat, pengaturan kenyamanan (misal.
posisi) Pijat, pengaturan
Edukasi: posisi)
1. Jelaskan pentingnya Edukasi:
tidur cukup selama 1. Menjelaskan
sakit pentingnya tidur
2. Anjurkan cukup selama sakit
menghindari 2. Menganjurkan
makanan/minuman menghindari
yang mengganggu makanan/minuman
tidur yang mengganggu
tidur

EVALUASI

TGL/JAM No.DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD/NT

Rabu, 2-2-2022 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada tangan
Jam 17.00 kanan, sakit seperti tertusuk dan
berdenyut (cekot-cekot), nyeri hilang
timbul.

O : Keadaan umum cukup, akral hangat,

Kesadaran Composmentis, terpasang
amsling.
P: Nyeri setiap saat
Q: Nyeri seperti tertusuk dan berdenyut
(cekot-cekot)
R: tangan sebelah kanan
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul.
GCS : 456
TD : 103/74 mmHg S : 37.1o C
N : 84x/menit RR : 20x/menit
SPO2 : 97

A : Nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi (dalam 1x24 jam

diharapkan tingkat nyeri berkurang, ttv
normal)

Rabu, 2-2-2022 2 S : Pasien mengatakan saat ini tidur malam

Jam 17.00 + 8 jam yaitu dari jam 21.00- 04.30. akan
tetapi tidur kurang nyenyak karena rasa
nyeri pada tangan kanan yang patah

O : Keadaan umum cukup, akral hangat,

Kesadaran Composmentis. Wajah tampak
lesu dan kelelahan. Mata tampak cekung
TD : 103/74 mmHg S : 37.1o C
N : 84x/menit RR : 20x/menit
SPO2 : 97

A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi (dalam 1x24 jam

diharapkan pola tidur pasien meningkat, ttv
normal)

Kamis, 3-2-2022 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada tangan

Jam 14.00 kanan, sakit seperti tertusuk dan
berdenyut (cekot-cekot), nyeri hilang
 timbul.
O : Keadaan umum baik, akral hangat,
Kesadaran Composmentis, terpasang
amsling.
P: Nyeri setiap saat
Q: Nyeri seperti tertusuk dan berdenyut
(cekot-cekot)
R: tangan sebelah kanan
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul.
GCS : 456
TD : 113/78 mmHg S : 36.3o C
N : 82x/menit RR : 20x/menit
SPO2 : 98

A : Nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi (dalam 1x24 jam

diharapkan tingkat nyeri semakin
berkurang, ttv normal)

Kamis, 3-2-2022 2 S : Pasien mengatakan saat ini tidur malam

Jam 14.15 + 8 jam yaitu dari jam 21.00- 04.30. akan
tetapi tidur kurang nyenyak karena rasa
nyeri pada tangan kanan yang patah

O : Keadaan umum baik, akral hangat,

Kesadaran Composmentis. Wajah tampak
lesu dan kelelahan.
TD : 113/78 mmHg S : 36.3o C
N : 82x/menit RR : 20x/menit
SPO2 : 98

A : Gangguan pola tidur belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi (dalam 1x24 jam

diharapkan pola tidur pasien meningkat, ttv
normal)