LAPORAN PENDAHULUAN

PADA BAYI DENGAN HIPERBILIRUBIN

A. KONSEP TEORI
1. Defenisi
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana menguningnya sklera, kulit
atau jaringan lain akibat perlekatan bilirubuin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin
dalam darah lebih dari 5mg/ml dalam 24 jam, yang menandakan terjadinya
gangguan fungsional dari liper, sistem biliary, atau sistem hematologi (Atikah &
Jaya, 2016 ).
Hiperbilirubinemia merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi baru
lahir.Pasien dengan hiperbilirubinemia neonatal diberi perawatan dengan fototerapi
dan transfusi tukar (Kristianti, dkk, 2015).
2. Etiologi
a. Pembentukan bilirubin yang berlebihan.
b. Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.
c. Gangguan konjugasi bilirubin.
d. Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah merah.
Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena adanya
perdarahan tertutup.
e. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalny
Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.
f. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin
yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah.
3. Klasifikasi Hiperbilirubin
Hiperbilirubin atau ikterus terbagi atas :
a. Ikterus prehepatik
Disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel darah
merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama pada
disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak terkonjugasi.
b. Ikterus hepatic
Disebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan hati
maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati serta
 gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke dalam
doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi.
c. Ikterus kolestatik
Disebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan bilirubin
terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus.Akibatnya adalah
peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi
tidak didapatkan urobilirubin dalam tinja dan urin.
d. Ikterus fisiologis.
Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak
mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan
atau mempunyai potensi menjadi “kernicterus” dan tidak menyebabkan suatu
morbiditas pada bayi.
e. Ikterus patologis/hiperbilirubinemia
Disebabkan oleh suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah
mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus
kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan
yang patologis.
f. Kern ikterus
Disebabkan oleh kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak
terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus. Hipokampus,
nucleus merah, dan nucleus pada dasar ventrikulus IV. Kern ikterus ialah
ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan
ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg%) dan disertai penyakit hemolitik berat
dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak.
4. Metabolisme Bilirubin
Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang
larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati.
Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan
hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site).
Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan
menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin
tidak mencapai tingkat patologis.
5. Manifestasi klinis
a. Kulit berwarna kuning sampe jingga
b. Pasien tampak lemah
c. Nafsu makan berkurang
d. Reflek hisap kurang
e. Urine pekat
f. Perut buncit
g. Pembesaran lien dan hati
h. Gangguan neurologic
i. Feses seperti dempul
j. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl
k. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
l. Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi
baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.
m. Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3-4
dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.
6. Patofisiologi
Bilirubin dapat diproduksi dalam sistem retikuloendotelial sebagai hasil akhir
dari katabolisme heme dan terbentuk melalui reaksi oksidasi reduksi. Pada tahap
pertama oksidasi, biliverdin terbentuk dari heme melalui kerja heme oksigenase, dan
terjadi pelepasan zat besi dan karbon monoksida. Zat besi dapat di gunakan kembali,
sedangkan karbon monoksida diekskresikan oleh paru-paru. Biliverdin yang larut
dalam air direduksi menjadi bilirubin yang hampir tidak larutdalam air dalam bentuk
isomerik (karena ikatan hidrogen intramolekul). Bilirubin yang tak terkonjugasi yang
hidrofobik diangkut ke dalam plasma, dan terikat erat oleh albumin.
Bila terjadi gangguan pada ikatan bilirubin tak terkonjugasi dengan albumin
baik itu dari faktor endogen maupun eksogen (misalnya obat-obatan), bilirubin yang
bebas dapat melewati membran yang mengandung lemak (double lipid layer),
termasukpenghalang darah ke otak, yang dapat mengarah ke neurotoksik (Mathindas,
& Wahani, 2013). Bilirubin yang mencapai hati akan diangkat kedalam hepatosit,
dimana bilirubin terikat ke ligandin. Masuknya bilirubin ke dalam hepatosit akan
meningkat sejalan dengan terjadinya peningkatan konsentrasi ligandin. Konsentrasi
ligandin rendah pada saat lahir, namun akan meningkat drastic dalam waktu beberapa
minggu kehidupan (Mathindas& Wahani, 2013).
7. Pathway
8. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan bilirubin serum
1) Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4
hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
2) Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7
hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis.
b. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma
kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma
c. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra
hepatic.
d. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti
untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga
untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.
e. Peritoneoskopi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.
f. Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini
9. Komplokasi
Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir apabila tidak segera diatasi dapat
mengakibatkan bilirubin encephalopathy (komplikasi serius). Pada keadaan lebih
fatal, hiperbilirubinemia pada neonatus dapat menyebabkan kern ikterus, yaitu
kerusakan neurologis, cerebral palsy, dan dapat menyebabkan retardasi mental,
hiperaktivitas, bicara lambat, tidak dapat mengoordinasikan otot dengan baik, serta
tangisan yang melengking (Suriadi dan Yuliani, 2010).
 Bilirubin ensefalopati akut menurut American Academy of Pediatrics (2004)
terdiri dari tiga fase, yaitu:
a. Fase inisial, ditandai dengan letargis, hipotonik, berkurangnya gerakan bayi, dan
reflek hisap yang buruk.
b. Fase intermediate, ditandai dengan moderate stupor, iritabilitas, dan peningkatan
tonus (retrocollis dan opisthotonus) yang disertai demam.
Fase lanjut, ditandai dengan stupor yang dalam atau koma, peningkatan tonus, tidak
mampu makan, high-pitch cry, dan kadang kejang.

10. Klasifikasi Kramer

Kadar Bilirubin
Derajat Daerah Ikterus Terapi
Premature Aterm

Menjemur bayi pagi hari (7-9)

1 4-8 4-8
Kepala dan leher dibawah sinar matahari

Menjemur bayi pagi hari (7-9)

2 5-12 5-12 dibawah sinar matahari dan
Dada sampai pusat
memberikan asi sesering mungkin

3 7-15 8-16 Fototherapi

Pusat bagian bawah sampai lutut

4 Lutut sampai pergelangan kaki dan 9-18 11-18 Fototherapi

bahu sampai pergelangan tangan

5 Kaki dan tangan termasuk telapak >10 >15 Tranfusi tukar

kaki dan Telapak tangan
11. Penatalaksanaan
a. Tindakan umum
1) Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil.
2) Mencegah truma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang
dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.
3) Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan
kebutuhan bayi baru lahir.
4) Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.
b. Tindakan khusus
1) Kernikterus.
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti,
infuse albumin dan therapi obat.
2) Fototherapi
Pada prosedur tatalaksana fototerapi dengan langkah-langkah sebagai berikut
membuka pakaian bayi kecuali pampers lalu tutup bagian kedua mata setelah
itu letakan bayi pada inkubator dibawah sinar terapi yang telah di setting
sesuai kebutuhan.
3) Transfusi Tukar
Transfusi tukar dilakukan apabila hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir
sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi.
4) Transfusi Pengganti
Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :
a) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
b) Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
c) Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
d) Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
e) Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama
f) Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
g) Bayi pada resiko terjadi kerena Ikterus
5) Transfusi pengganti digunakan untuk:
a) Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap
sel darah merah terhadap antibody maternal
b) Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)
c) Menghilangkan serum ilirubin\
 d) Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan
dangan bilirubin
e) Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera
(kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak
mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus
di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil
c. Terapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik
diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum
melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi
pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi
bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus
enterohepatika
A.
B. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata identitas
1) Nama : Di isi sesuai nama pasien
2) Umur : Biasanya menyerang pada usia neonatal 0 hari – 28 hari Infeksi
nasokomial pada bayi berat badan lahir sangat rendah (<1500gr) rentan
sekali menderita sepsis neonatal.
3) Alamat : tempat tinggal keluarga tempat tinggalnya padat dan tidak
higienis
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : Klien datang dengan peningkatan suhu tubuh, letargi,
kejang, tak mau menghisap, lemah, atau masalah pernapasan
2) Riwayat penyakit sekarang: cara lahir (normal atau SC), hilangnya
reflek rooting, kekakuan pada leher, tonus otot meningkat serta asfiksia
atau hipoksia yang dinilai dari APGAR score, jam lahir, serta tingkat
kesadaran
3) Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mempunyai kelainan hepar atau
kerusakan hepar karena obstruksi.
4) Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan sebelunnya ada tidaknya penyakit
yang sama.
5) Riwayat prenatal: Anamnesis mengenai riwayat, kehamilan sebelumnya
dengan komplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama hamil /
persalinan, persalinan dgn tindakan / komplikasi, rupture selaput ketuban
yang lama (>18 jam), persalinan premature(<37) minggu.
6) Riwayat neonatal : Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihat
segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang
tampakpun sangat tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri.
7) Riwayat post natal : riwayat waktu bayi lahir sampai akhir minggu kedua
setelah lahir dan masa partunatus yaitu berlangsung sejak bayi lahir sampai
di potong tali pusarnya.
8) Riwayat penyakit keluarga: Orang tua atau keluarga mempunyai
riwayat penyakit yang berhubungan dengan hepar atau dengan darah.
9) Riwayat imunisasi : Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi DPT /
DT atau TT dan kapan terakhir.
10) Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organtubuh
terutamalambung belum sempurna, selain itu juga bertujuanuntuk
mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
11) Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuhterutama
pencernaan belum sempurna
12) Pola Kebersihan
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien,terutama
saat b.a.b dan b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus digantipopoknya
13) Pola Tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
14) Keadaan umum
Pada umumnya pasien dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan
tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi padastadium pertama
15) TTV
Umumnya terjadi peningkatan respirasi
16) Pemeriksaan fisik
a. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor
masihcekung, sutura belummenutup dan kelihatan masih bergerak.
c. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
d. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan
cuping hidung.
e. Dada
Inspeksi : Simetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan,
peningkatan RR
Palpasi : Denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas
Perkusi : Jantung : Dullness, Paru: Sonor
Auskultasi : terdengar suara wheezing
f. Abdomen
Inspeksi : Flat / datar, terdapat tanda – tanda infeksi pada tali pusat
(jika infeksi melalui tali pusat), keadaan tali pusat dan
jumlah pembuluh darah (2 arteri dan 1 vena)
 Auskultasi : Terdengar bising usus
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Teraba keras, kaku seperti papan Perkusi : Pekak
g. Genetalia
Tidak kelainan bentuk dan oedema, Apakah terdapat hipospandia,
epispadia, testis BAK pertama kali.
h. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : Suhu pada daerah akral panas, kelainan
bentuk, Fleksi pada tangan.
- Ekstremitas bawah : Suhu pada daerah akral panas, kelainan
bentuk, ekstensi pada tungkai, hipertoni sehingga bayi dapat
diangkat bagai sepotong kayu.
17) Pemeriksaan reflek
- Tonick neck : ada/tidak ada
- Menggenggam : kuat/lemah
- Rooting : kuat/lemah
- Menghisap : kuat/lemah
- Menelan: kuat/lemah
- Babinski kuat/lemah
18) Pemeriksaan APGAR untuk Bayi :
APGAR 0 1 2
Biru/pucat Badan merah Seluruh tubuh
Apperance
seluruh ekstremitas biru merah
Tidak
Pulse <100x/menit >100x/menit
terdengar
Tidak ada Gerakan
Grimace Gerakan sedikit
Respon kuat/melawan
Fleksi pada
Activity Lemah Gerakan Aktif
ekstremitas
Menangis
Respiration Tidak ada Menangis kuat
lemah/merintih
Nilai 0-3 : berat Nilai 4-6 : sedang Nilai 7-10 : Normal

Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai
apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaiandilanjutkan tiap 5 menit sampai skor
mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru
lahir danmenentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karenaresusitasi
dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis.(bukan 1 menit seperti
penilaian skor Apgar).
2. Diagnosa Keperawatan
 Ikterik Neonatus b.d Usia kurang dari 7 hari d.d kulit kuning, sklera kuning.
 Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan
 Resiko Gangguan Integritas Kulit b.d terapi radiasi (photo therapy)
 Hipertermi b.d penggunaan incubator d.d suhu tubuh lebih dari 37,8ºC, kulit
terasa hangat