PANDUAN DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN
(kasus kelolaan)
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No Komponen dikaji Penjelasa
ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial) Tn. AJ
b. Jenis Kelamin Laki-laki
c. Umum 37 tahun
d. Status Menikah
e. Pendidikan SMA Sederajat
f. Pekerjaan Buruh
g. Alamat Rumambe II
h. Tanggal masuk RS 07 November 2021
i. Tanggal pengkajian 10 November 2021
j. Diagnosa Medis Stroke Infark
k. Ruang perawatan Ruang Telukjambe
l. No register 00.84.12.94

2 Keluhan utama Pasien mengatakan lemas pada bagian sebelah

kanan dan susah menelan

3 Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang kerumah sakit hari minggu pada tanggal
07 November 2021 dengan keluhan lemas bagian tubuh
sebelah kanan sejak + 7 jam. Sebelum masuk rumah
sakit sebagian data keluhan: pusing, nyeri dada, perih
ulu hati

4 Riwayat kesehatan masa  Pasien mengatakan mempunyai riwayat

lalu penyakit dahulu, yaitu hipertensi
 Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat alergi
 Pasien mengatakan berobat dirumah sakit lain
 Pasien mengatakan hanya berobat saja tidak
terlalu sering pengobatan
 Pasien mengatakan tidak minum jamu dan lain-
lain
 Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi
5 Riwayat kesehatan keluarga  Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan
 Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit menular dikeluarganya

6 Pola dan Kebiasaan

a. Pola makan (nutrisi)  Pasien mengatakan makanan seperti nasi dan lauk-
pauk tidak lupa dengan sayur-mayurnya dan
dirumah sakit pasien tidak nafsu makan
  Pasien mengatakan makan 3x1 sehari, dan
dirumah sakit pasien tidak nafsu makan hanya
sedikit-sedikit
 Pasien mengatakan tidak mempunyai
makanan yang tidak disukainya
 Pasien mengatakan merokok
 Pasien mengatakan suka meminum teh
botol, tapi tidak sering

b. Pola eliminasi  Pasien mengatakan baik dalam BAB, setiap pagi,
1x/hari, karakteristiknya padat, tidak bau, tidak
adanya darah, dan ada keluhan saat BAB dirumah
sakit
 Pasien mengatakan miksinya baik kalau
dirumah maupun dirumah. Karakteristik urin
baik, warna kuning jernih, tidak bau, tidak
adanya darah, tidak ada keluhan apapun

c. Pola aktivitas  Pasien mengatakan tidak melakuan apapun

dirumah sakit, bangun pun dibantu dengan
keluarganya
 Pasien mengatakan aktivitas dirumah
sebagai buruh
 Pasien mengatakan dirumah sakit hanya
bedrest, bangun pun dibantu dengan
keluarganya
d. Pola tidur  Pasien mengtakan tidur kadang nyenak kadang
tidak, kalau dirumah sakit
 Pasien mengatakan kalau dirumah pola tidur
cukup baik, tidak ada hambatan apapun
 Pasien mengatakan kalau dirumah sakit pola
tidur tidak teratur, dan tidak ada masalah
dalam pola tidur
e. Pola kebersihan  Pasien mengatakan pola kebersihan dirumah
sangat baik dan dirumah sakit hanya dilap saja
 Pasien mengatakan belum melakuka
kebersihan diri, hanya dilap saja
 Pasien mengatakan sangat terhambat dalam
melakukan pola kebersihan harus dibantu
oleh keluarganya
7 Riwayat tumbuh kembang  Tahap dalam perkembangan keluarga pasien
menurut Friedman adalah tahap ke 7 tahap
melepas anak dewasa muda dengan tugas
perkembangan :
1. Mempertahankan kesehatan
2. Meningkatkan hubungan anak-anak dan
keluarga
3. Meningkatkan kegiatan sosial diwaktu
luang
4. Meningkatkan keakraban pasangan
  Tugas perkembangan yang seharusnya dicapai
Dari tahap perkembangan keluarga pasien
hampir semua tercapai tetapi belum maksimal
di tahap 1 yaitu mempertahankan kesehatan
keluarga.
 Risiko hambatan pencapaian tumbuh
kembang sehubungan kondisi sakit
 Selama sakit risiko hambatan dalam
tumbuh kembang pada tahap 3 yaitu
meningkatkan kegiatan sosial diwaktu
luang, sehubungan dengan keadaan pasien
yang dirawat diRS.
8 Riwayat sexualitas  Pasien adalah seorang suami dan mempunyai 1
orang anak laki-laki.
 Pasien sangat percaya pada isteri dan
keluarganya begitupun sebaliknya, pada saat
pasien sakit pasien dibantu oleh isteri dan
keluarga yang merawat dirinya
9 Riwayat pengetahuan  Pendidikan pasien SMA
 Pengetahuan pasien tentang kondisi
penyakitnya
 Pasien terlihat bingung dengan penyakitnya
karna tidak mengetahui secara jelas tentang
penyakit yang dideritanya saat ini, pasien tidak
mengetahui apa penyebab penyait ginjal yang
dialaminya, pasien berobat kerumah sakit
terdekat hanya saat sakit.
10 Riwayat psikososial  Pasien merasa pasrah dengan penyakit yang
spiritual dialami, pasien mengatakan ini adalah cobaan
dari tuhan untuk keluarganya, pasien dirumah
biasa solat 5 waktu dan sering berjamaah ke
masjid
 PEMERIKSAAN
FISIK
1 Keadaan Umum  Kesadaran: kompos mentis
(cantumkan tanggal,
jam)  Tampak sakit sedang, nyeri menelan
 Postur umum (sedang)
 Vital sign
TD : 150/100mmHg
N : 88x/ menit
S : 36,0oC
RR : 20x/ menit
 Pasien mengatakan lemas tangan dan
kaki kanan
2 Sistem penginderaan Mata :
- Fungsi penglihatan normal
- konjungtiva (an anemis)
- sklera (an ikterik)
- Pupil (isokhor) 2-5mm
- Refleks terhadap cahaya positif
Telinga :
- Fungsi pendengaran, normal
- Telinga bersih,
- Tidak ada nyeri tekan telinga
- Tidak menggunaan alat bantu
- Rinne, webwe, swabach : normal
Hidung : Fungsi penciuman normal
3 Sistem integumen Kulit kecoklatan, elastis, pasien tampak lengket dan
lembab, kuku kotor, tidak adanya luka dibagian
ekstremitas bawah sebelah kiri, tidak ada edema.

4 Sistem kardiovaskular Sirkulasi/ cairan :

- TD :150/100 mmHg
- N 88x/menit regula
- Tidak ada edema dibagian ektremitas
bawah sebelah kiri
- Akral hangat
Jantung : Bunyi jantung normal S1, S2.
5 Sistem pernafasan Inspeksi :
- RR 20x/menit
- Pola nafas Irreguler
 - Tidak terdapat cuping hidung atau
penggunaan otot bantu nafas
- Tidak ada kelainan bentuk dada
Perkusi : (sonor)
Palpasi : Tidak ada massa
Auskultas : Bunyi nafas normal : vesikular, tidak ada
penurunan dalam pernafasan.
6 Sistem pencernaan Pemeriksaan fisik
- BB 72 Kg
- TB 165 Cm
- Mulut aga kotor
- Lambung, abdomen, limpa, hepar
tidak ada pembengkakan
- Bising usus 9x/menit
7 Sistem perkemihan Pemeriksaan ginjal
- Tidak ada nyeri tekan, bladder tidak
teraba kencang, tidak ada pus atau
perdarahan
Karakteristik urin : Warna kuning +_ 1200cc/ 12
Jam
8 Sistem Persarafan - GCS : nilai 15 kompos mentis
- pemeriksaan nervus
1. olfaktori (penciuman) positif
2. optik (penglihatan) : normal
3. okulomotor (pergerakan mata) :
positif
4. Toklear (pergerakan bolamata) :
positif
5. Trigeminal (sensasi kornea, kulit
wajah, otot mastikasi) : positif
6. Abdusen (menggerakan bolamata
kesamping) : positif
7. Fasial (ekspresi wajah dan
pengencangan) positif
8. Auditori (pendengaran) positif
9. Glosofaringeal (pengecapan,
kemampuan menelan, pergerakan
lidah) positif
10. Vagus (sensasi pada faring,
 pergerakan pitasuara) : normal
11. Aksesori (pergerakan kepala dan
bahu) : positif
12. Hipoglosal (potrusi lidah) :
positif

9 Sistem endokrin Pemeriksaan kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

10 Sistem muskuloskeletal Kekuatan otot suoerior 0/5 inferior 0/5

- Penilaian kemampuan fungsional
(Barthel Indeks) : didapatkan
hasil 1 yaitu dengan
ketergantungan total
- resiko jatuh (skala Morse) :
mendapatkan skor 8 ( ada risiko
jatuh, resiko rendah)
- Penilaian risiko dekubitus
(Metode Norton) : didapatkan
hasil 13 yaitu risiko sedang
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan ....

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
15.2 13.2 – 17.3
Hemoglobin
Eritrosit 5.34 4.50 – 5.90
Leukosit 12.77 4.40 – 11.30
Trombosit 235 150 - 400
Hematokrit 43.2 40.0 – 52.0
Basofil 0 0-1
Eosinofil 6 2-4
Neutrofil 59 50 - 70
Limfosit 29 25 - 40
Monosit 6 2-8
MCV 81 80 - 100
MCH 29 26 - 34
MCHC 35 32 - 36
RDW-CV 14.5 12.2 – 15.3
Neutrofil Limposit Rasio 2.074 Untuk Covid Cut OFF >3.13
Absolute Limposit Count 3.639 Untuk Covid Cut OFF <1.500
Glukosa Darah Sewaktu 91 70 - 100
Ureum 16.8 15.0 – 50.0
Creatinin 1.08 0.60 – 1.10

TERAPI

Waktu
Nama obat Dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian

Citicolin 500 mg 2 X 750 mg Intravena Untuk melindungi

otak, serta
mengurangi
jaringan otak yang
rusak akibat
cedera
Infus 20 tts/menit Intravena
Ringer
Laktat

Yang melakukan
pengkajian
Tanggal & jam Nama Tanda Tangan
10 November 2021 Amanda Virgine Firdhausya
15:30 WIB
 B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

DS : Resiko Perfusi Serebral Infark Miokard Akut
Tidak Efektif (D.0017)
- Pasien mengatakan
lemas pada bagian
tangan dan kaki kanan
DO :
- TD : 150/100mmHg
- N : 88x/ menit
- S : 36,0oC
- RR : 20x/ menit
- KU: Lemah
- GCS 15
- Ekstremitas atas 0/5
- Ekstremitas bawah 0/5

DS : Defisit Nutrisi (D.0019) Ketidakmampuan Menelan

Makan
- Pasien mengatakan
sulit dalam menelan
DO :
- Pasien tampak tidak
nafsu makan
- Otot mengunyah
lemah
- Otot menelan lemah
- Sariawan
- Membran mukosa
pucat

DS : Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Neuromuskular

(D.0054)
- Pasien mengatakan
sulit dalam
menggerakan tangan
 dan kaki kanan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot menurun
Ekstremitas atas 0/5
Ekstremitas bawah 0/5
- Rentang gerak (ROM)
menurun
- Gerakan terbatas
DS : Defisit Perawatan Diri Kelemahan
(D.0109)
- Pasien mengatakan
belum melakukan
perawatan diri
DO :
- Pasien tampak kotor/
lengket
- Kuku pasien tampak
panjang dan hitam
- Pasien tampak garuk-
garuk

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

2. Defisit Nutrisi (D.0019)
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4. Defisit Perawatan Diri (D.0109)
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Tn. A Ruangan : Telukjambe

No medrek : 00.84.12.94
Nama Mahasiswa : Amanda VF

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1 Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan
tindakan keperawatan
Intrakranial (I.06194, Hal. 205)
selama 2x24
jamdiharapkan Resiko Tindakan
Perfusi Serebral Tidak
Efektif dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab
- Tingkat
kesadaran, peningkatan TIK
Meningkat (5) - Monitor tanda/ gejala
- TIK, Menurun
(5) peningkatan TIK
- Sakit kepala, Terapeutik
Menurun (5)
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Cegah terjadinya kejang
- Memberikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
2 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119, Hal. 200)
tindakan keperawatan
Observasi:
selama 2x24
jamdiharapkan Defisit
- Identifikasi status nutrisi
Nutrisi dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Identifikasi makanan yang
- Porsi makan
yang dihabiskan, disukai
meningkat (5)
 - Nafsu makan,
- Monitor asupan makanan
membaik (5)
- Membran
- Monitor berat badan
mukosa,
membaik (5) Terapeutik:

- Lakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu

- Berikan makanan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

- Berikan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein

- Berikan suplemen makanan, jika

perlu

Edukasi:

- Ajarkan posisi duduk, jika perlu

Kolaborasi:

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu.

3 Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173, Hal.

tindakan keperawatan
230)
selama 2x24 jam
diharapkan Gangguan Tindakan
Mobilitas Fisik
Observasi
dapat teratasi dengan
kriteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau
- Pergerakan
keluhan fisik lainnya
ekstremitas,
Meningkat (4) - Identifikasi toleransi fisik
- Kekuatan otot,
melakukan pergerakan
Meningkat (4)
- Rentang gerak - Monitor kondisi umum selama
(ROM),
 Meningkat (4) melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
4 Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri (I.11348,
tindakan keperawatan
Hal. 36)
selama 2x24 jam Observasi
diharapkan Defisit Tindakan
 Untuk meningkatkan
Perawatan Diri dapat
Observasi kemampuan pasien
teratasi dengan kriteria
hasil: - Identifikasi kebiasaan aktivitas dalam perawatan diri
- Mempertahanka  Untuk mengetahui
perawatan diri sesuai usia
n kebersihan diri, kemandirian pasien
meningkat (5) - Monitor tingkat kemandirian dalam perawatan diri
- Minat
- Identifikasi kebutuhan alat bantu  Agar lebih
melakukan
perawatan diri, kebersihan diri, berpakaian, memudahkan dalam
meningkat (5) menfasilitasi pasien
berhias, dan makan
untuk perawatan diri
Terapeutik Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang  Agar pasien tetap
nyaman dalam
terapeutik (mis. suasana hangat,
lingkungan tersebut
rileks, privasi)  Agar pasien
- Sediakan keperluan pribadi (mis. mengetahui pentingnya
parfum, sikat gigi, dan sabun perawatan diri

mandi)
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. A Ruangan : Telukjambe

No medrek : 00.84.12.94
Nama Mahasiswa : Amanda

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/tgl Jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

10/11/2021 15:00 1 - Memonitor tanda/ gejala peningkatan TIK
R/ Pasien mengatakan pusingnya aga
berkurang TD: 150/100 mmHg
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
R/ Agar pasien agar tetap nyaman dalam
lingkungan sekitarnya
- Memberikan posisi semi fowler
R/ Pasien mengatakan dibantu
keluarganya sedikit-sedikit
- Mempertahankan suhu tubuh normal
R/ Pasien tampak nyaman S: 36.00C

10/11/2021 15:20 2 - Mengidentifikasi makanan yang disukai

R/ Pasien mengatakan suka makanan yang
seger-seger
- Memonitor asupan makanan
R/ Pasien mengakan sudah makan biskuit
dan jus
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
R/ Pasien mengikuti anjuran perawat
10/11/2021 15:30 3 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
R/ Pasien mengatakan lemes tangan dan
 kaki bagian kanan
- Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
R/ Pasien baru melakukan pergerakan
sedikit-sedikit
- Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
R/ Pasien bisa melakukan miring kiri dan
kekanan hanya baru sedikit
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
R/ Pasien melakukan aktivitas dibantu
oleh keluarganya
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
R/ Pasien melakukan pergerakan dibantu
oleh keluarganya

10/11/2021 16:20 4 - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas

perawatan diri sesuai usia
R/ Pasien mengatakan seperti biasa
melakukan perawatan diri dirumah
- Memonitor tingkat kemandirian
R/ Pasien mengatakan melakukan
perawatan diri dengan bantuan
keluarganya
- Menyediakan keperluan pribadi (mis.
parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
R/ Pasien mengatakan tidak membawa
perlengkapan perawatan diri
- Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
R/ Pasien mengatakan dirumah sakit
belum melakukan perawatan diri
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. A Ruangan : Telukjambe

No medrek : 00.84.12.94
Nama Mahasiswa : Amanda VF

Tanggal/jam No. Dx SOAP

10/11/2021 1 S:
- Pasien mengatakan lemas pada bagian tangan
dan kaki kanan
O:
- TD : 150/100mmHg
- N : 88x/ menit
- S : 36,0oC
- RR : 20x/ menit
- KU: Lemah
- GCS 15
- Ekstremitas atas 0/5
- Ekstremitas bawah 0/5

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian obat citikolin
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
10/11/2021 2 S:
- Pasien mengatakan sulit dalam menelan
O:
- Pasien tampak tidak nafsu makan
- Otot mengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Sariawan
- Membran mukosa pucat

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 - Menganjurkan makan-makanan yang disukai

- Menganjurkan makan sedikit tapi sering

10/11/2021 3 S:
- Pasien mengatakan sulit dalam menggerakan
tangan dan kaki kanan
O:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot menurun Ekstremitas atas 0/5
Ekstremitas bawah 0/5
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Gerakan terbatas

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

11/11/2021 2 S:
- Pasien mengatakan sedang nyemil biskuit
O:
- Pasien tampak pegang biskuit
- Pasien tampak semangat ingin pulang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang

11/11/2021 3 S:
- Pasien mengatakan masih lemas dibagian tangan
dan kaki kanan
O:
- Pasien tampak menggeserkan badannya sendiri
 - Kekuatan otot menurun Ekstremitas atas 0/5
Ekstremitas bawah 0/5
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang

11/11/2021 4 S:
- Pasien mengatakan belum melakukan perawatan
diri
O:
- Pasien tampak kotor/ lengket
- Kuku pasien tampak panjang dan hitam
- Pasien tampak garuk-garuk

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan, pasien pulang