NAMA : NURMALA DEWI SUNTARA

NIM : 433131440119048

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny S
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No Register : 00854667
Tgl Masuk : 21 Mei 2022
Diagnosa : Vertigo
Alamat : Krajan 1

TRIAGE : P3 (Kuning)

B. KELUHAN UTAMA :
Klien mengeluh pusing berputar kurang lebih 1 hari SMRS. Pusing dirasakan
mendadak, memberat bila pasien pindah posisi. Pasien sebelumnya jatuh dari kamar
mandi 3 hari SMRS. Klien juga mengeluh lemas sehingga tidak bisa beraktivitas.

PRIMARY SURVEI

Airway :

 Jalan nafas paten dan tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing :

 Gerakan dada simetris

 Irama nafas normal
 Tidak ada sesak nafas
 Pola nafas teratur
 Suara nafas normal
 RR : 20x/menit
Circulation :

 Nadi teraba kuat

 CRT < 3 detik
 TD : 130/90 mmHg

Disability :

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : 15

Exposure :

 Tidak terdapat luka

 Tidak terdapat edema

SECONDARY SURVEI

Alasan MRS :

 Klien mengeluh pusing berputar kurang lebih 1 hari SMRS. Pusing dirasakan
mendadak, memberat bila pasien pindah posisi dan mengeluh sulit tidur. Pasien
sebelumnya jatuh dari kamar mandi 3 hari SMRS.

Alergi : Tidak ada

Riwayat penyakit : DM dan Hipertensi

Makan minum terakhir : klien mengatakan terakhir makan bubur

TTV :

 TD : 130/90 mmHg
 N : 92x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,7 C
 SPO2 : 97%

Pemeriksaan Fisik :

Kepala :
  Kepala simetris dan tidak ada nyeri tekan
 Conjungtiva ananemis
 Sklera anikterik

Leher :

 Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax :

 Bunyi nafas normal

 Bunyi jantung murni

Abdomen :

 Bising usus normal

 Tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas :

 Akral hangat
 CRT < 3 detik
 Tidak terdapat edema

Pemeriksaan Diagnostik

Hasil Lab

Hematologi
1. Hemoglobin : Hasil 13,2 g/dl (11,7-15,5 g/dl)
2. Eritrosit : Hasil 5,67 x10^6/ul * (4,10-5,10 x10^6/ul)
3. Leukosit : Hasil 14,33 x10^3/ul * (4,40-11,30 x10^3/ul)
4. Trombosit : Hasil 327 x10^3ul (150-400 x10^3/ul)
5. Hematokrit : Hasil 46,4 % (35,0-47,0%)
6. Basofil : Hasil 0% (0-1%)
7. Eusinofil : Hasil 1% Rendah (2-4%)
8. Neutrofil : Hasil 65% (50-70%)
9. Limposit : Hasil 26% (25-40%)
10. Monosit : Hasil 8% (2-8%)
11. MCV : Hasil 59 Fl (80-100 fl)
12. MCH : Hasil 19 pg (26-34 pg)
13. MCHC : Hasil 32 g/dl (32-36 g/dl)
14. RDW-CV : Hasil 19,8 % (12,0-14,8%)
Imunologi
19. HBs Ag Rapid : Hasil Non Reaktif (Non Reaktif)
KIMIA
20. Glukosa darah sewaktu : Hasil 170 mg/dl * (70-110)
21. Ureum : Hasil 50,2 mg/dl * (15,0 – 50,0)
22. Creatinin : Hasil 0,94 mg/dl * (0,50 - 0,90)
23. Bilirubin indirek : Hasil 0,34 mg/dl (s/d 0,75)
24. Ureum : Hasil 46,8 mg/dl (15,0-50,0)
25. Creatinin : Hasil 0,67 mg/dl (0,50-0,90)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny S Ruangan : UGD
No Medrek : Nama Mahasiswa : Nurmala Dewi
TANGGAL DATA MASALAH PENYEBAB
21 Mei 2022 DS Gangguan Rasa Gejala penyakit
Nyaman (D.0074)
- Klien mengeluh pusing
berputar
- Klien mengeluh sulit
tidur

DO
- Klien tampak meringis
- klien tampak lemah
21 Mei 2022 DS Gangguan Mobilitas Penurunan kekuatan
Fisik (D.0052) otot
- Klien mengeluh
badannya lemas dan
tidak bisa beraktivitas.
 DO
- Tampak lemah
- kekuatan otot menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny S Ruangan : UGD
No Medrek : Nama Mahasiswa : Nurmala Dewi
No. Dx Tujuan Intervensi
1 Setelah diberikan tindakan 1 x Manajemen Nyeri (I.08238)
24 jam masalah klien dapat Observasi
diatasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi masalah yang tidak
 Keluhan tidak nyaman menyenangkan yaitu mual, nyeri dll
menurun  Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi, dan perasaannya
Terapeutik
 Berikan posisi yang nyaman
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
 Ajarkan teknik distraksi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2 Setelah diberikan tindakan Dukungan ambulasi (1.06171)
keperawatan 1 x 24 jam Observasi
masalah gangguan mobilitas
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 fisik klien dapat teratasi fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny S Ruangan : UGD
No Medrek : Nama Mahasiswa : Nurmala Dewi
Hari/tgl jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf
Sabtu, 21 16.30 1 - Mengobservasi TTV
Mei 2022 WIB
- Memberikan terapi cairan infus
- Mengajarkan terapi cara mengurangi
 nyeri dengan terapi rileksasi nafas
dalam
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Memberikan terapi injeksi omeprazole
- Kolaborasi pemberian analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny S Ruangan : UGD
No Medrek : Nama Mahasiswa : Nurmala Dewi
No DX Hari/tgl Jam Perkembangan kondisi pasien Paraf
Sabtu, 21 19.30 1 S : Klien mengatakan masih pusing dan lemas
Mei 2022 WIB
O : Klien tampak meringis dan lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi