No : 018/FRM/IRNA/RS-YARSI/Rev-

0/IX/2019
NRM :
Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR PELAKSANAAN PENCEGAHAN

JATUH PASIEN DEWASA (USIA 18 TAHUN) DI RAWAT INAP

Ruang Rawat : Hari / Tanggal Pelaksanaan :

Hari Rawat Ke:

Keterangan : Beri tanda (√) pada tabel untuk tindakan yang dilakukan.

Kategori Penatalaksanaan Waktu Pelaksanaan

Risiko
Jatuh

Lakukan orientasi kamar inap

kepada.
Pasang kedua sisi tempat tidur
dan kunci roda tempat tidur.

Rapikan ruangan.

Tempatkan benda-benda
pribadi dalam jangkauan
pasien (telepon genggam,
tombol panggilan, kacamata).
Pastikan cahaya diruangan
cukup terang (disesuaikan
dengan kebutuhan pasien).
Risiko
Letakkan alat bantu dekat
Rendah
dengan pasien (tongkat, alat
penopang).
Anjurkan penggunaan
kacamata dan alat bantu
dengar (bila perlu dan pastikan
berfungsi.
Pantau efek obat-obatan yang
digunakan pasien.
Pantau status mental pasien.

Lakukan edukasi pencegahan

jatuh kepada keluarga pasien
 No : 018/FRM/IRNA/RS-YARSI/Rev-
0/IX/2019
NRM :
Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Lakukan orientasi kamar inap

kepada.

Lakukan semua
penatalaksanaan untuk resiko
rendah.
Pasanglah gelang penanda
khusus (gelang kuning) tanda
Risiko resiko jatuh.
Sedang Pasang tanda resiko jatuh pada
tempat tidur pasien (warna
kuning).
Berikan sandal anti licin.
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot.
Lakukan edukasi pencegahan
jatuh kepada keluarga pasien

Lakukan semua
penatalaksanaan untuk resiko
rendah dan sedang.
Pasanglah gelang penanda
khusus (gelang kuning) tanda
resiko jatuh.
Risiko Pasang tanda resiko jatuh pada
Tinggi pintu kamar pasien.
Berikan sandal anti licin.
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot.
Lakukan edukasi pencegahan
jatuh kepada keluarga pasien.
Libatkan keluarga.
Kunjungi dan monitoring pasien
setiap jam

Petugas yang melaksanakan pencegahan :

Nama Lengkap : Paraf