STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

MEDICAL/GERIATRI/INTENSIF/
SURGERY/PARU
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillahi Rabbil ‘Allamiin, Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Yang
Maha Kuasa atas selesainya Buku Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Yarsi edisi
pertama ini. Panduan ini dibuat dan disusun bersama untuk kepentingan pelayanan di
Rumah Sakit Yarsi. Maksud dan tujuan disusunnya buku ini adalah agar seluruh perawat
yang terlibat dalam pelayanan di Rumah Sakit Yarsi dapat melaksanakan tugas dan
fungsinya masing-masing sesuai perannya dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
melaksanakan pelayanan yang aman bagi pasien (Patient Safety).
Rumah Sakit Yarsi memandang perawatan yang diberikan adalah sebagai bagian
dari suatu sistem terpadu yang mencakup : layanan, pekerja dan profesional kesehatan
serta berbagai level perawatan. Semua itu merupakan suatu proses perawatan
berkelanjutan (continue of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan pasien dengan
layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk
kemudian merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah
perbaikan hasil perawatan dan pemanfaatan sumber daya yang ada secara lebih efisien.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada
seluruh staf yang terlibat dalam penyusunan buku ini. Kami menyadari bahwa seiring
berjalannya waktu buku ini perlu dilakukan penyesuaian seiring dengan perkembangan
rumah sakit. Namun demikian kami memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya
memajukan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Yarsi.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Jakarta,

dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Direktur Utama RS YARSI

i
 RUMAH SAKIT
YARSI

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT YARSI
NOMOR:
TENTANG STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT YARSI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT YARSI

1. ASUHAN KEPERAWATAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER

A. DEFINISI
Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh satu dari
empat virus dengue berbeda dan ditularkan melalui nyamuk terutama Aedes egypt
dan Aedes albopictus yang ditemukan di daerah tropis dan intropeksi di antaranya
kepulauan di Indonesia hingga bagian utara Australia (Vyas, 2013)
Dengue Haemoragic Fever adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue
ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes
Albocpictus. (Kemkes, 2017)
Dengue Haemorrhagik fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang dapat
menyebabkan kematian dan disebabkan oleh empat serotipe virus dari genus
Falvivirus, virus RNA dari Keluarga Falviviridae (Soedarto 2012).
Dari beberapa sumber di atas dapat disimpulkan bahwa DHF adalah suatu
penyakit infeksi yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes Albopictus dan
Aedes Aegypti) dan Arbovirus (Anthropoda virus) yang ditandai dengan adanya
demam 5-7 hari dan tidak atau disertai perdarahan atau renjatan, sehingga dapat
meimbulkan kematian jika tidak ditanggulangi sedini mungkin.

B. ETIOLOGI
Virus Dengue tergolong dalam family Flavivirida dan di kenal dengan 4 type. Ke-
4 type tersebut ditularkan melalui vector nyamuk seperti Aedes Aegypti, Aedes
Albopictus, Aedes polines siensis dan beberapa species lainnya.
Virus dengan jenis Arbovirus dan virus berbentuk batang, bersifat termolabil dan
stabil pada suhu 70 0C.

C. PATOFISIOLOGI
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah
virernia yang menyebabkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri
otot, pegal-pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekia),
hipertermi dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran limfe (spleromegali),
peningkatan permiabilitas dinding kafiler mengakibatkan berkurangnya volume
plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia serta effuse plevro
dan renjatan syok.
2
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARSI

Haemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit lebih dari 20 % menunjukkan

atau mengakibatkan adanya kebocoran plasma (perembesan) plasma (plasma
kakage) sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan
intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma.
Tingginya nilai hematokrit penderita DHF disebabkan karena :
1) Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstraselular melalui kafiler yang rusak
dengan mengakibatkan menurunnya plasma dan meningkatnya nilai hemotokrit
bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotekal dinding pembuluh
darah.
2) Adanya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu dalam rongga
peritoneum pleura pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui
infuse.

D. PATHWAY

E. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien.
Nama, umur (Secara eksklusif, DHF paling sering menyerang anak – anak
dengan usia kurang dari 15 tahun. Endemis di daerah tropis Asia, dan
terutama terjadi pada saat musim hujan ,jenis kelamin, alamat, pendidikan,
pekerjaan.
b. Keluhan Utama.
Panas atau demam.
c. Riwayat Kesehatan.
 Riwayat penyakit sekarang.
Ditemukan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil
dengan kesadaran kompos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3
3
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARSI

dan ke 7 dan keadaan anak semakin lemah. Kadang disertai keluhan batuk
pilek, nyeri telan, mual, diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, serta
adanya manifestasi pendarahan pada kulit
 Riwayat penyakit yang pernah diderita.
Penyakit apa saja yang pernah diderita klien, apa pernah mengalami
serangan ulang DHF.
 Riwayat imunisasi.
Apabila mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
 Riwayat gizi.
 Status gizi yang menderita DHF dapat bervariasi, dengan status gizi yang
baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya.
Pasien yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan
nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai
dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka akan mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
d. Kondisi lingkungan.
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang
bersih ( seperti air yang menggenang dan gantungan baju dikamar ).
e. Acitvity Daily Life (ADL)
 Nutrisi : Mual, muntah, anoreksia, sakit saat menelan.
 Aktivitas : Nyeri pada anggota badan, punggung sendi, kepala,
ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, menurunnya aktivitas sehari-hari.
 Istirahat, tidur : Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan nyeri.
 Eliminasi : Diare / konstipasi, melena, oligouria sampai anuria.
 Personal hygiene: Meningkatnya ketergantungan kebutuhan perawatan diri.
f. Pemeriksaan fisik, terdiri dari :
Inspeksi, adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan klien
(inspeksi adanya lesi pada kulit). Perkusi, adalah pemeriksaan fisik dengan
jalan mengetukkan jari tengah ke jari tengah lainnya untuk mengetahui normal
atau tidaknya suatu organ tubuh. Palpasi, adalah jenis pemeriksaan fisik
dengan meraba klien. Auskultasi, adalah dengan cara mendengarkan
menggunakan stetoskop (auskultasi dinding abdomen untuk mengetahu bising
usus).

Adapun pemeriksaan fisik pada anak DHF diperoleh hasil sebagai berikut:
a) Keadaan umum :
Berdasarkan tingkatan (grade) DHF keadaan umum adalah sebagai berikut :
 Grade I : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda –
tanda vital dan nadi lemah.
 Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi
lemah, kecil, dan tidak teratur.
 Grade III : Keadaan umum lemah, kesadaran apatis, somnolen, nadi
lemah, kecil, dan tidak teratur serta tensi menurun.

4
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARSI

 Grade IV : Kesadaran koma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin berkeringat dan
kulit tampak sianosis.
b) Kepala dan leher.
 Wajah : Kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi
dan fotobia, pergerakan bola mata nyeri.
 Mulut : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, (kadang-
kadang) sianosis.
 Hidung : Epitaksis
 Tenggorokan : Hiperemia
 Leher : Terjadi pembesaran kelenjar limfe pada sudut atas rahang
daerah servikal posterior.
c) Dada (Thorax).
Nyeri tekan epigastrik, nafas dangkal.
Pada Stadium IV :
 Palpasi : Vocal – fremitus kurang bergetar.
 Perkusi : Suara paru pekak.
 Auskultasi : Didapatkan suara nafas vesikuler yang lemah.
d) Abdomen (Perut).
Palpasi : Terjadi pembesaran hati dan limfe, pada keadaan dehidrasi
turgor kulit dapat menurun, suffiing dulness, balote ment point (Stadium IV)
e) Anus dan genetalia.
Eliminasi alvi : Diare, konstipasi, melena.
Eliminasi uri : Dapat terjadi oligouria sampai anuria.
f) Ekstrimitas atas dan bawah.
Stadium I : Ekstremitas atas nampak petekie akibat RL test.
Stadium II – III : Terdapat petekie dan ekimose di kedua ekstrimitas.
Stadium IV : Ekstrimitas dingin, berkeringat dan sianosis pada jari
tangan dan kaki.

g) Pemeriksaan laboratorium.
Pada pemeriksaan darah klien DHF akan dijumpai :
 Hb dan PCV meningkat ( ≥20%).
 Trambositopenia (≤100.000/ml).
 Leukopenia.
 Ig.D. dengue positif.
 Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan : hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia.
 Urium dan Ph darah mungkin meningkat.
 Asidosis metabolic : Pco2<35-40 mmHg.
 SGOT/SGPT mungkin meningkat.

5
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARSI

6
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
 RUMAH SAKIT
YARSI

2. SDKI, SLKI, SIKI

No SDKI SLKI SIKI Rasional

1 Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis.
nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
Pola Napas (L.01004)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah gangguan pola
napas tidak efektif dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Dispnea dari skala 1
meningkat menjadi skala 5
menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas dari skala 1
meningkat menjadi skala 3
sedang
3. Frekuensi napas dari 1
memburuk menjadi skala 5
membaik.
Manajemen Jalan Napas Observasi
(I.01011) 1. Untuk mengetahui
Definisi perkembangan status
Mengidentifikasi dan mengelola kesehatan pasien dan
kepatenan jalan napas Tindakan. mencegah komplkasi
lanjutan.
Observasi 2. Makna 'gargling' atau
1. Monitor pola napas 'gurgling' itu bagaikan
(frekuensi, kedalaman, suara ketika
usaha napas) menggelogok.
2. Monitor bunyi napas 3. Wheezing adalah
tambahan (mis. gurgling, adalah suara
mengi, wheezing, ronkhi pernapasan frekuensi
kering) tinggi nyaring yang
3. Monitor sputum (jumlah, terdengar di akhir
warna, aroma). ekspirasi. Hal ini
disebabkan

5. Gangguan neuromuskular Terapeutik penyempitan saluran

1. Pertahankan kepatenan jalan respiratorik distal.
6. Gangguan neurologis
napas dengan head-tilt dan chin- 4. Mengi adalah istilah

7
RUMAH SAKIT
YARSI
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula
spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
8
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
untuk menggambarkan
survikal).
suara bernada tinggi
2. Posisikan semi-fowler atau saat bernapas. Suara ini
fowler.
biasanya terdengar saat
3. Berikan minuman hangat. mengembuskan napas
4. Berikan oksigen, jika perlu. 5. Karakteristik sputum
dapat menunjukkan
Edukasi barat ringannya
1. Anjurkan asupan cairan 2000 obstruksi
ml/hari, jika tidak kontraindikasi 6. Sputum adalah mukus
2. Ajarkan teknik batuk efektif yang keluar saat batuk
dari saluran pernapasan
Kolaborasi atas. Dalam dunia
Kolaborasi pemberian bronkodilator , kedokteran, sampel
ekspektoran, mukolitik, jika perlu dahak biasanya
digunakan untuk
investigasimikrobiologi
infeksi pernapasan dan
investigasi sitologi
sistem pernapasan.
Terapeutik
1. Chin Lift manuver (tindakan
RUMAH SAKIT
YARSI

2. Fase ekspirasi memanjang mengangkat dagu) Jaw

3. Pola napas abnormal (mis. thrust maneuver (tindakan
takipnea, bradipnea, mengangkat sudut rahang
hiperventilasi, kussmaul, bawah) Head Tilt maneuver
cheyne-stokes). (tindakan menekan dahi).
2. Semi fowler (setengah
Gejala dan Tanda Minor duduk) adalah posisi
Subjektif berbaring dengan
1. Ortopnea menaikkan kepala dan
badan 30-45 derajat.
Objektif 3. Fowler adalah posisi

1. Pernapasan pursed-lip berbaring dengan

menaikkan kepala dan
2. Pernapasan cuping hidung
badan 80-90 derajat.
3. Diameter thoraks anterior-
4. Minuman hangat berguna
posterior meningkat
untuk membantu menjaga
4. Ventilasi semenit menurun
daya tahan tubuh.
5. Kapasitas vital menurun
5. Oksigen sangat diperlukan
6. Tekanan ekspirasi
oleh mahluk hidup untuk
menurun ekskursi dada
bernafas
berubah
Edukasi
1. Kontraindikasi adalah
pertentangan dua hal

9
RUMAH SAKIT
YARSI

Kondisi Klinis Terkait yang sangat berlawanan

1. Depresi sistem saraf pusat atau bertentangan.
2. Cedera kepala Pemberian oksigen

3. Trauma thoraks kurang dari 40%.

2. Tehnik batuk efektif yaitu
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadrifplegia
9. Intoksikasi alcohol
anjurkan minum air
hangat sebelum memulai
latihan batuk efektif,atur
posisi duduk dengan
mencondongkan badan ke
depan,tarik nafas dalam
melalui hidung dan
hembuskan melalui mulut
sebanyak 4-5 kali, pada
tarikan nafas dalam yang
terakhir, nafas ditahan
selama 1-2 detik.

Kolaborasi
1. Pemberian bronkodilator
dapat di gunakan untuk
meredakan gejala penyakit
obstruktif paru kronis,

10
 RUMAH SAKIT
YARSI

bronkodilator bekerja
dengan cara melebarkan
bronkus dan merelaksasi
otot-otot pada saluran
pernafasan.
2. Ekspektoran adalah bahan
yang bisa membantu
melonggarkan lendir di
tenggorokan.
3. Mukolitik adalah golongan
obat yang bekerja dengan
cara memecah ikatan
kimia sehingga dahak
menjadi lebih encer.

Masukkan seluruh diagnosa Keperawatan yang muncul pada pathway dengan mengambil pada format SDKI SLKI SIKI yang sudah
disediakan

11
RUMAH SAKIT
YARSI

DAFTAR PUSTAKA

12