Ruangan :
Tgl/Jam MRS :
Dx. Medis : S)
No. Register :
Tgl/Jam Pengkajian :
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By. R
Nama Panggilan : By. R
Umur / Tgl. Lahir : 2 hari / 06 Januari 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki
B. KELUHAN UTAMA
Bayi R mengalami sesak nafas dan tidak menangis spontan saat lahir.
E. Riwayat Perinatal
1. Antenatal
Ny.R mengatakan saat hamil pasien rutin melakukan pemeriksaan selama
2 minggu sekali di bidan setempat. Saat pasien mengeluhkan lemas dan
muntah-muntah pada trimester pertama. Ny R datang ke RS Haryoto
berdasarkan rujukan dari Puskesmas Tempeh dengan UK 36 minggu. Ny. R
mengeluhkan sakit perut pada hari Jumat tanggal 06 Januari 2016.
2. Intranatal
Ny R melahirkan bayi R melalui proses vacum ekstraksi pada hari Jumat
06 Januari 2017 pukul 12.20 WIB. Penyulit persalinan berupa pemanjangan
kala 2 dengan penyulit terlilit tali pusat. Bayi R lahir tanggal 06 Januari 2017
pukul 12.20 WIB di RSUD dr.Haryoto dengan usia kehamilan 36 minggu.
Bayi R merupakan putra kedua Ny R (32 tahun). Bayi lahir melalui vacum
ekstraksi dengan penyulit terlilit tali pusat dan ketuban keruh bercampur
mekonium. Bayi lahir dalam keadaan tidak menangis spontan, BB lahir 2800
gram, anus (+), penis (+), tidak terdapat tanda kecacatan. Keadaan umum
Bayi R lemah, mengalami sesak nafas, APGAR score 5-6-7, sianosis serta
ujung kaki dan tangan teraba dingin.
3. Post Natal (0-7 hari)
Bayi R lahir melalui proses vacum ekstraksi dengan BBL 2800 gram dan
tidak menangis spontan ketika dilahirkan. 3 hari setelah melahirkan ibu
pasien masih dirawat di ruang asparaga dan bayi R mendapatkan susu
formula selama Ny.R berada di ruang rawat inap Asparaga. Saat bertemu
dengan ibunya, By.R tidak mau menyusu dan hanya tertidur, refleks hisap
lemah.
GENOGRAM
= pasien
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum: lemah
Kesadaran: somnolen
APGAR Score 5-6-7
Tanda-tanda vital :
HR: 142 x/menit
RR: 62 x/menit
Suhu: 36,4oC
Tinggi badan : 48 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan atas: 10 cm
Berat badan saat ini : 2800 gram
Perkembangan BB : Berat badan lahir dan sekarang masih sama
2. Kepala:
Inspeksi: persebaran rambut merata dan berwarna hitam, sianosis, terdapat
luka pada sisi kepala bagian kanan, mata simetris, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak terdapat labioschisis.
Palpasi: sutura masih belum menutup sempurna, tidak terdapat tumpang
tindih pada sutura, telinga ketika dilipat masih menekuk dan lama untuk
kembali ke posisi semula
3. Leher
Inspeksi: Leher masih terdapat lanugo dan warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi: tidak terdapat pembesaran vena jugularis
4. Thorax/dada
Inspeksi: pengembangan dada simetris, terdapat retraksi dada
Palpasi: pergerakan dada kanan dan kiri seimbang
Perkusi: sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: terdapat suara nafas tambahan (ronki) dan terdengar bunyi
jantung S1 dan S2 tunggal
5. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen normal, tidak terdapat asites, warna kulit sama
dengan sekitar
Palpasi: tidak terdapat distensi dan tidak terdapat nyeri tekan
Auskulkasi: bising usus 5 x/menit
Perkusi: Timpani di daerah lambung
6. Keadaan punggung
Inspeksi: terdapat lanugo tipis di seluruh lapang punggung dan warna kulit
sama dengan sekitarnya
Palpasi: tidak terdapat benjolan, tulang puggung simtris, tidak terdapat
bentuk tulang abdormal, punggung bayi simetris kanan-kiri
7. Ekstremitas:
Inspeksi: ekstremitas lengkap kanan/kiri-atas/bawah tidak ada kelainan
CTEV, tidak terdapat polidaktil
Palpasi: tidak terdapat bejolan, turgor kulit normal, terdapat tahanan yang
lemah dari bayi
8. Genetalia & Anus: testis (+), anus (+), secara umum normal dan tidak ada
kelainan
Inspeksi: ukuran penis normal
Palpasi: testis teraba kanan dan kiri
9. Pemeriksaan Neurologis
a. Reflek rooting (-)
b. Palmar (+)
c. Moro (+)
d. Babinski (+)
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Lab pada tanggal 06 Januari 2017
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
1. Hemoglobin P: 13-0-18,0 mg/dl 16,3
L: 14,0-18,0 mg/dl
2. Leukosit 3.500-10.000/cmm 27.670
3. Eritrosit L: 4,5-6,5 juta/cmm 4,84
P:3,0-6,0 juta/cmm
4. Hematoktrit L 40-54% 48
P 35-47%
5. Trombosit 150.000-450.000 258.000
6. Diffcount 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7 1/0/0/61/28/10
7. Gula darah acak 63-115 mg/dl 154
8. CRP kualitatif <6 mg/l Negatif
L. TERAPI
1. Oral: susu formula dan ASI
1. Oksigen: 1 Lpm dengan nasal kanula
2. Pemerian cairan infus D5 ¼
3. Extra lampu untuk thermoregulasi
4. Injeksi cinam 2x150 mg
5. Salep gentamisin
Mahasiswa,
Yulfa Intan Lukita, S.Kep
NIM 122311101034
ANALISA DATA
Kerusakan
integritas
kulit
DIAGNOSA KEERAWATAN
Tanggal No Diagnosa Keperawatan Nama &
TTD
07/01/17 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan aspirasi mekonium yang ditandai dengan
pasien tidak menangis secara spontan, retraksi dada
(+), RR 62 x/menit, pasien sianosis
07/01/17 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
proses persalinan vacum ekstraksi yang ditandai
dengan adanya luka pada sisi kepala bagian kanan
07/01/17 3 Ketidakfektifan pemberian ASI berhubungan
dengan penurunan refleks hisap yang ditandai
dengan pasien menolak menyusu dan hanya tidur
IMPLEMENTASI
EVALUASI