FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian
1. Data umum
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Hubungan dengan kepala keluarga :
c. Usia :
d. Jenis kelamin :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Status gizi :
i. Komposisi anggota keluarga :

No Nama Hub dg Umur J Pendidikan Pekerjaan

KK K Terakhir saat ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.

j. Genogram
k. Tipe keluarga :
l. Suku bangsa : Indonesia
m. Agama :

n. Status sosial ekonomi keluarga :

(Contoh)
Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari kepala keluarga kurang dari
1.500.000/bulan. Kebutuhan yang diperlukan keluarga yaitu :
Makan Rp. 300.000
Biaya Listrik Rp. 100.000
Pendidikan Rp. 3.000.000
Lain-lain Rp. 1.000.000
Barang yang dimiliki, 1 buah TV 24 inch, lemari TV, satu ruang tamu serta 3
kursi duduk, 1 ruang keluarga, 2 kamar tidur, ruang dapur terdapat 1 lemari piring
serta 1 kompor.
 o. Aktivitas rekreasi keluarga :
(Contoh)
Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton televisi
bersama dirumah, rekreasi diluar rumah kadang-kadang.

2. Riwayat dan Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
\(tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti)
(Contoh)
Tn. S dan Ny. A memiliki 1 anak, anak D berusia 21 tahun, sedang melanjutkan
perkuliah S1. Tn. S dan Ny. A sibuk dengan pekerjaan masing-masing sebagai
buruh pabrik.

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

(Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga
serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
(Contoh)
Tn. S dan Ny. A berharap agar anaknya dapat hidup dengan bahagia dengan
diberi tubuh sehat, serta berharap untuk Nn. D yang masih kuliah untuk lebih giat
dalam menjalani masa perkuliahannya agar lulus dengan nilai terbaik.
 c. Riwayat keluarga inti
(Contoh)
1) Tn. S sebagai kepala keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun, tidak
ada masalah istirahat, makan maupun kebutuhan dasar yang lain.
2) Ny. A mengatakan nyeri ulu hati bila terlambat makan serta mual. Kalo sakit
beli obat sendiri. Ny. A Mengatakan jarang sarapan kalau tidak merasa lapar
dan tidak akan makan.
3) Ny. D tidak memiliki riwayat penyakit apapun, tidak ada masalah istirahat,
makan maupun kebutuhan dasar yang lain.

d. Riwayat keluarga sebelumnya

Tidak ada riwayat penyakit keturunan

3. Lingkungan
a. Karakteristik rumah
(Contoh)
Rumah yang ditinggali keluarga Tn. S adalah rumah milik sendiri. Didalam rumah
terdapat 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dan 1 ruang dapur.
Pencahayaan dan ventilasi baik, kamar mandi sendiri dengan keadaan bersih,
sumber air keluarga berasal dari PDAM yang tidak berasa, tidak berbau, dan tidak
berwarna, sumber penerangan memakai lampu listrik.
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
(Contoh)
Hubungan antar tetangga terjalin dengan baik, bila ada tetangga yang
membutuhkan bantuan akan dibantu.

c. Mobilitas geografi keluarga

(Contoh)
Sebagai penduduk Kab. Bandung, tidak pernah transmigrasi maupun imigrasi.
 d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
(Contoh)
Keluarga aktif berinteraksi dengan masyarakat sekitar.

e. Sistem pendukung keluarga

(jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas yang dimiliki keluarga untuk
menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitias psikologis atau
dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari
masyarakat setempat)

4. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga
(mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
(Contoh)
Anggota keluarga menggunakan bahasa sunda sehari-harinya.

b. Pola kekuatan keluarga

(kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain
untuk mengubah perilaku)
 c. Struktur peran
(peran masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal)

5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif dan koping
(Contoh)
Hubungan antar keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit langsung dibawa
ke klinik kesehatan terdekat.

b. Fungsi sosialisasi
(Contoh)
Keluarga aktif bersosialisasi dengan tetangga.

c. Fungsi perawatan kesehatan

 d. Fungsi ekonomi
(sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan.
Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya
peningkatan status kesehatan keluarga)
(Contoh)
Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri terdiri komposisi, nasi, lauk pauk,
dan sayur mayur dengan frekuensi 3 kali sehari dan bila ada anggota keluarga
yang sakit keluarga merawat dan mengantarkan ke klinik kesehatan terdekat.

6. Stres dan koping keluarga

a. Stresor jangka pendek
(stresor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu
kurang dari 6 bulan).
Ny. A mengatakan nyeri ulu hati

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

(hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap
situasi/stresor)
(Contoh)
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke klinik kesehatan
terdekat.
 c. Strategi koping yang digunakan
(strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalah)
(Contoh)
Anggota keluarga selalu bermusyawarah bila ada masalah

d. Strategi adaptasi disfungsional

(strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bla menghadapi
permasalahan)

7. Pemeriksaan Fisik keluarga

Data Tn. S Ny. A Ny. D
Tanda-tanda
vital

Kepala

Mata

Kulit
 Pendengaran

Ektremitas atas Normal dan fungsi Normal dan fungsi Normal dan fungsi
dan bawah pergerakan baik pergerakan baik pergerakan baik

8. Harapan keluarga
(Contoh)
Harapan keluarga kiranya Ny. A cepat sembuh, dan bila berobat di klinik kesehatan
selalu dilayani dengan baik.
B. Format penilaian Kemandirian Keluarga
Kriteria Keluarga Mandiri Kategori
Tgl Mas. Kes. Mas. Kep.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manajemen Komplesitas program √ √ √ √ √ √ √ KM II
kesehatan perawatan/pengobatan
keluarga tidak
efektif
Risiko disfungsi Intoleransi makanan √ √ √ √ √ √ √ KM II
motilitas
gastrointestinal
Keluarga Mandiri II (KM II) : Jumlah/skor 5-7

C. Skala Prioritas Untuk Menentukan Masalah Kesehatan

No Kriteria Nilai Bobot
1. Sifat masalah
- Tidak/kurang sehat 3 3/3x3

- Ancaman kesehatan 2

- Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

- Mudah 2 2/2x2

- Sebagian 1

- Tidak dapat 0
3. Potensi masalah untuk dicegah
- Tinggi 3 1/3x1

- Cukup 2

- Rendah 1

4. Menonjol masalah
- Masalah berat harus segera ditangani 2 0/2x0

- Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1

- Masalah yang tidak dirasakan 0

Total 6