SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD JAYAPURA
Jl. Kesehatan No.1 Dok II Jayapura

FORMULIR PENILAIAN RESPONSI DOKTER MUDA

Nama Dokter Muda : Elva Diany Syamsudin
NIM : 2019086016302

No. ELEMEN PENILAIAN SKOR

A. Anamnesis (nilai max 20)
1. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang 1 2 3 4 5
Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis lainnya (kehamilan, kelahiran, neonatal, 1 2 3 4 5
2.
imunisasi, tumbung kembang, gizi, keluarga, kepribadian social)
B. Pemeriksaan fisik (nilai max 30 )
3. Kemampuan menilai keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital 1 2 3 4 5
4. Kemampuan melaksanakan pemeriksaan kepala / leher 1 2 3 4 5
5. Kemampuan melaksanakan pemeriksaan dada 1 2 3 4 5
6. Kemampuan melaksanakan pemeriksaan abdomen dan urogenital 1 2 3 4 5
7. Kemampuan melaksanakan pemeriksaan ekstremitas 1 2 3 4 5
8. Kemampuan melaksanakan pemeriksaan neurologis 1 2 3 4 5
C. Penulisan status (nilai max 30 ) 1 2 3 4 5
Sistematika, kelengkapan dan kerapian penulisan status dan membuat point-point 1 2 3 4 5
9. penting dalam resume / daftar masalah
Relevansi, kebenaran, kejelasan jawaban
D. Diskusi (nilai max 40) 1 2 3 4 5
10. Alasan dan dasar pembuatan diagnosis dan diagnosis banding 1 2 3 4 5
Perencanaan pemeriksaan penunjang diagnosis, perencanaan terapi, perencanaan 1 2 3 4 5
11.
monitoring dan edukasi keluarga
12. Diskusi pathogenesis penyakit 1 2 3 4 5
13. Diskusi mengenai komplikasi, prognosis, dan pencegahan 1 2 3 4 5
Keterangan
Skor 1 : jelek
Skor 2 : kurang
Skor 3 : cukup
Skor 4 : baik
Skor 5 : baik sekali
Nilai akhir : 1,5 A+ 1,5 B + 4C = …….+…....+…….+…… =…………
Topik Responsi :Seorang Anak Perempuan Usia 9 Bulan, Hari Perawatan 5 Hari Dengan
Penyakit Jantung Bawaan Sianotik (ToF) , Rhinofaringitis, Diare akut tanpa dehidrasi
Tanggal Pelaksanaan Responsi : Senin, 27 Agustus 2021
Penguji

dr. Candy M. Wairo, Sp.A

iii