LAPORAN KASUS BBLR DI RSUD MAJALAYA

RUANGAN ALAMANDA NICU

Diajukan sebagai salah satu tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak

Dosen Pengampu : Irisanna Tambunan, S.Kep., Ners., MKM

Oleh
DESTI RAMANTI PUTRI
191FK01032
Tingkat : 3C

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2022
I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : By.Ny. Y
TTL : 30 Desember 2021
Umur : 11 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum berpendidikan
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku /Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk RS : 30 Desember 2021 Jam 11.30
Tanggal pengkajian : 10 Januari 2022 Jam 17.00
No. Medrec : 580845
Diagnosa Medis : BBLR
Alamat : Ebah RT 03/02 Ds. Cipaku Kec.Paseh

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn H
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ayah kandung
Alamat : Ebah RT 03/02 Ds. Cipaku Kec.Paseh
c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama :

Bayi lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah

2) Riwayat kehamilan dan kelahiran

a) Prenatal

By. Ny. Y merupakan anak kedua dengan G3P1A1

b) Intranatal
By. Ny. Y lahir kembar secara Section Caesaria di RSUD
Majalaya pada pukul 11.30 WIB berjenis kelamin
perempuan. By. Ny. Y Gm 1 dengan BB 1595 dengan
panjang 46 LILA 6 cm, LK 28 cm, LD 36 cm
c) Postnatal
Setelah dilahirkan bayi menangis secara spontan

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. Y melahirkan pasien yang merupakan anak ketiga tetapi

pada kehamilan kedua ibu pasien mengalami keguguran. Anak
pertama berusia 7 tahun dan pada saat melahirkan sekarang bayi
nya kembar jadi anak yang masih hidup berjumlah 3 orang.
d. Pola aktivitas sehari-hari
Meliputi pola activity daily living (ADL) antara kondisi sehat
dan sakit, didentifikasi hal-hal yang memperburuk kondisi klien
saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi Belum dibawa Belum diberi makan
kerumah
Jenis
Porsi
Keluhan

b. Minum
Frekuensi Belum dibawa 3 jam sekali
kerumah
Jumlah 25 CC
Jenis Susu
Keluhan Menggunakan OGT

2 Eliminasi
a. BAB
2-3 kali sehari
Frekuensi Belum dibawa
kerumah Kuning Feses
Warna
Bau khas Feses
Bau
Tidak ada keluhan
Keluhan

3.
b. BAK
Frekuensi Belum dibawa 3-4 kali sehari
kerumah
Warna Kuning jerinih

Keluhan Tidak ada keluhan

 4. Istirahat Tidur
5-6 jam
Siang
Belum dibawa
8-9 jam
Malam kerumah
Terbangun pada saat
Keluhan
ingin menyusui

5. Personal Hygiene
Belum dimandikan
a. Mandi
Belum dibawa
Belum gosok gigi
b. Gosok gigi kerumah
Belum keramas
c. Keramas
Belum gunting kuku
d. Gunting kuku
2 kali sehari
e. Ganti pakaian

6. Aktivitas Belum dibawa Menangis

kerumah

e. Pertumbuhan dan Perkembangan

1) Pertumbuhan
Berat badan (BB) : 1595 Kg
Tinggi badan (TB) : 46 cm
Lingkar kepala (LK) : 28 cm
Lingkar dada (LD) : 36 cm
Lingkar lengan atas (LLA) :6 cm
Lingkar abdomen (LA) : 38 cm

2) Perkembangan
Motorik halus : Refleks moro (+) Tangan selalu mengepal pada saat tertidur
Motorik kasar : Kekuatan menangis bayi lemah
Pengamatan : Belum ada pengamatan
Bicara : Belum bisa berbicara
Sosialisasi : Belum mampu bersosialisasi

f. Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : Bayi kecil karena BBLR
2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Nadi : 134 x /menit
Respirasi : 44 x /menit
0
Suhu : 36 C

1) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Simetris normal tidak makrosephalus dan mikrosephalus
bentuk bulat
b) Wajah
Simetris
c) Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, reflek cahaya bagus
d) Telinga
Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran cairan
e) Hidung
Lubang hidung simetris, terdapat pernafasan cuping hidung,
terpasang nasal canul 3 liter.
f) Mulut
Tampak kering, belum ada gigi, mukosa mulut kering, tidak terdapat lesi
dan terpasang selang OGT
g) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada kelenjar thyroid, tidak
ada lesi
h) Dada
Simetris antara dextra dan sinistra, retraksi dinding dada dan
penurunan ekspansi paru
i) Abdomen
Simetris tidak ada distensi perut, tali pusat masih basah.
j) Punggung dan Bokong
Normal tidak ada kelainan
 k) Genitalia
Berjenis kelamin perempuan, terdapat lubang uretra, tidak ada
kelainan bentuk pada genitalia
l) Anus
Terdapat lubang pada anus
m) Ekstremitas
(1) Ekstremitas Atas
Sama panjang antara kanan dan kiri, jari-jari normal tidak
terdapat polidaktil, tidak terdapat lesi dan tidak terdapat
edema.

(2) Ekstremitas Bawah

Sama panjang antara kanan dan kiri, jari-jari normal tidak
terdapat polidaktil, tidak terdapat lesi dan tidak terdapat
edema.

h. Data Psikologis

1) Data psikologis klien

Keadaan pasien tampak lemah, pasien menangis namun lemah.
2) Data psikologis keluarga
Tidak bertemu dengan keluarganya
i. Data Sosial
Pasien selalu menangis namun lemah
j. Data Spiritual
Pasien dilahirkan dari keluarga yang beragama islam
k. Data hospitalisasi
Pasien selalu menangis dengan suara kecil
l. Data Penunjang
1) Labolatorium
Tanggal 03 Januari 2022 pukul 19.18 – 19.19 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 10,2 L =13,2 -17,3 ; P = 11,7 -15,5 g/dl

Leukosit 10.000 L=3.800 – 10.600 ; P=3.600 -11.000 /p.L

Hematokrit/pcv 31 P=35 - 47 ; L=40 – 52 %

Eritrosit 4.0 P=3,8 – 5,2 ; L=4,4 – 5,9 106/m m3

Trombosit 420.000 150.000 – 440.000 /p.L

Gula Darah Sewaktu 87 100 – 140 mg/dl

m. Program dan rencana Pengobatan

Therapy yang diberikan diidentifikasi mulai nama obat, dosis,
waktu, cara pemberian
Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu
D10 % / Dextrose 5cc IV 30 Desember
Aminophilin 3,6 mg IV 2x1
2. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Bayi lahir dengan Gangguan
Do : - Bayi lahir dengan berat badan rendah pertukaran
Berat Badan Lahir
gas
Rendah
- Terdapat pergerakan Faktor Placenta : (D.0003)
cuping hidung pada Kehamilan
saat bernafas
ganda/Kembar
- Terpasang nasal
canul 3 lt
- Retraksi dinding dada Bayi lahir BBLR
- Penurunan ekspansi
paru
- Mukosa bibir tampak Prematuritas
kering
- BB : 1595Kg Fungsi organ-organ
- TB : 46 cm
- LK : 28 cm belum baik
- LD : 36 cm
- LILA : 6 cm Pertumbuhan dinding
- LA : 38 cm
dada belum sempurna
- Nadi : 134x /menit
- RR : 44 x /menit
- Suhu : 36 0C Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi

Gangguan pertukaran
gas

2. Ds : Bayi lahir dengan Resiko

Do : - keadaan bayi lemah berat badan rendah Infeksi
- Tali pusat masih (D.0142)
basah Faktor Placenta :
- BBLR dengan BB Kehamilan
1595 ganda/Kembar
 - Terpasang OGT
Bayi lahir BBLR

Prematuritas

Fungsi organ-organ
belum baik

Resiko infeksi

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Tanggal Nama Tanda
Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan
1. Gangguan pertukaran gas 10 Januari 2022 Desti Ramanti
berhubungan dengan
prematuritas

2. Resiko Infeksi beruhungan 10 Januari 2022 Desti Ramanti

dengan tindakan invasif

III. Perencanaan

No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1 Gangguan pertukaran Setelah 1.Observasi 1. Mengetahui
gas berhubungan dilakukan TTV keadaan
dengan prematuritas tindakan 1x24 umum pasien
2. Untuk
jam gangguan
2.Identifikasi mempertahan
pertukaran gas adanya kan
dapat teratasi kelelahan pernafasan
sebagian otot bantu dan
dengan kriteria nafas memaksimalk
hasil : an pertukaran
- Nasal canul gas di paru
3.Atur posisi 3. Memberikan
terpasang 2 lt
semi Fowler rasa nyaman
- Masih 4.Monitor 4. Untuk
terdapat kecepatan membantu
pergerakan oksigen pernafasan
cuping 5.Stabilisasi 5. Mempertahan
hidung jalan nafas kan kepatenan
jalan nafas

2. Resiko Infeksi Setelah 1.Bersihkan 1. Mencegah

beruhungan dengan dilakukan lingkungan adanya kuman
tindakan invasif tindakan 1x24 setelah
dipakai
jam Resiko
2.Pertahankan 2. Mencegah
Infeksi dapat teknik isolasi terjadinya
teratasi dengan infeksi
kriteria hasil : 3.Mencuci 3. Mencegah
- Bebas dari tangan saat penyebaran
tanda dan berinteraksi danmembunuh
gejala dengan kuman juga
infeksi pasien bakteri
IV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif
setelah tindakan

Tanggal
No DP Tindakan Nama & Ttd
Jam
1 10 Januari I Observasi TTV
2022 - Nadi : 130x /menit
16.00 - RR : 42 x /menit Desti Ramanti
- Suhu : 36 ˚C Putri
16.10 II Mencuci tangan saat berinteraksi
dengan pasien
- Diterapkan dengan baik

16.15 I Identifikasi adanya kelelahan otot

bantu nafas
- Masih terdapat pergerakan
cuping hidung
16.25 I Atur posisi semi Fowler
- Pasien diposisikan

16.30 I Monitor kecepatan oksigen

- Oksigen terpasang

16.40 I Stabilisasi jalan nafas

- Jalan nafas stabil dan masih
terpasang nasal canul

16.50 II Pertahankan teknik isolasi

- Isolasi dipertahankan tidak ada
yang berinterksi selain perawat
jaga

17.00 II Bersihkan lingkungan setelah dipakai

- Kebersihan selalu terjaga.
V. EVALUASI SUMATIF
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd
10 Januari I S:-
2022 O : - Nasal canul terpasang 2 lt
- Masih terdapat pergerakan cuping hidung Desti Ramanti
- Nadi : 130x /menit Putri
- RR : 42 x /menit
- Suhu : 36 ˚C
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan

10 Januari II S : -
2022 O : selalu mencuci tangan saat berinteraksi
dengan pasien Desti Ramanti
- Isolasi dipertahankan Putri
- Kebersihan selalu terjaga
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan