FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK

(Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktikum Mata Kuliah Keperawatan Gerontik)

Dosen Pengampu: Eki Pratidina, S.Kp., MM.

Oleh : Anita Sri Widiyanti

191FK01012

TINGKAT 3C

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG

2021
 PENGKAJIAN LANSIA
Nama wisma :- Tgl. Pengkajian : 21 Desember 2021

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. R
Umur : 68 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tingkat Pendidikan : SLTA
Alamat Asal : Mekarjati rt
1/15

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama :
Keluarga mengatakan anggota gerak klien sebelah kanan tidak bisa bergerak normal seperti bagian kiri
b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi
keluhan :
Keluarga mengatakan klien sering melakukan gerakan ringan pada
tangan dan kaki bagian kanan

3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU

a. Status kesehatan secara
umum : cukup kuat.
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
klien mengatakan pernah menderita penyakit batuk pilek
c. Penyakit kronis yang diderita :
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis
d. Riwayat MRS, pembedahan :
klien mengatakan pernah MRS
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
tidak mengonsumsi
jamu/penggunaan obat
f. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
g. Riwayat jatuh:
Klien mengatakan tidak pernah terjatuh
 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis

5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
suami klien masih hidup dan sehat
b. Riwayat pekerjaan
terdahulu :
klien pernah berdagang di
halaman rumahnya
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
Mengaji
d. Pola kebiasaan :
klien mengatakan suka menonton TV bersama
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
klien mengatakan tinggal dengan anak dan suaminya, posisi kamar mandi berada
di belakang rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.
f. Jejaring sosial:
klien mengatakan rutin mengikuti pengajian satu minggu 1 kali
g. Cakupan asuransi kesehatan :
klien mengatakan menggunakan asuransi BPJS Kesehatan
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
klien terlihat sehat, sedikit bungkuk, dan anggota gerak sebelah kanan terlihat tidak ada
tenaga
b. Tanda – Tanda Vital :
TD:120/70 mmHg,
N:50 x/mnt,
RR:85 x/mnt,
S:36,5oC
c. Integument :
Baik, kulit berwarna sawo matang, kulit terlihat berkeriput, CRT<2 detik, turgor sedikit kering, turgor
kulit elastis, terdapat edema pada kaki bagian kanan, tidak ada lesi, tidak ada kelainan dan masalah
keperawatan
d. Hematopoetic :
Klien tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada nyeri tekan pada daerah kelenjar
getah bening
e. Kepala :
Simetris, tampak lonjong, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa. Rambut tipis, rambut
berwarna hitam, rambut lurus, rambut rontok dan kulit kepala terlihat bersih dan tidak bau.
f. Mata :
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, pergerakan bola mata simetris,
reflek pupil normal, dan klien menggunakan kacamata baca.
g. Telinga:
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga kanan-kiri sama, telinga klien bersih, tidak ada
serumen pada telinga, dan pasien dapat mendengar dengan baik
h. Hidung :
Tulang hidung dan posisi septum nasi simetris, tidak ditemukan kelainan, hidung tampak bersih tidak
ada kotorann, dan tidak ditemukan pernafasan cuping hidung.
 i. Mulut dan tenggorokan :
Bibir klien simetris, tidak kering, gigi dan gusi bersih tidak ada caries gigi, tidak bau mulut dan gigi
tidak lengkap, mampu menggerakan lidah dengan baik
j. Leher :
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan
k. Pernafasan :
Bentuk thorax normal 2:1, pernafasan 20x/menit, tidak ada kesulitan bernafas, tidak ada usaha
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan,
pengembangan dada simetris, tidak terdapat oedema, bunyi resonan, tidak ada suara tambahan,
bunyi paru normal
l. Cardiovaskuler :
Denyut nadi pasien 50x/menit, tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak terdapat edema, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan dengan bunyi jantung S1 Lup S2 Dub
m. Gastrointestinal :
Bentuk perut simetris, tidak ada tampak pembengkakan /massa di abdomen, tidak terdapat
distensi abdomen. Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 5 x/menit. Saat di perkusi terdengar
bunyi tympani. Saat di palpasi tidak ada teraba adanya massa/pembengkakan, hepar dan limpa
tidak teraba, tidak ada nyeri tekan/lepas di daerah abdomen.

n. Perkemihan :
Genitalia tidak tampak ada kelainan, tidak tampak adanya pembengkakan luka/lesi pada area genitalia.
Karakteristik urine berwarna kuning dan berbau khas amoniak dengan jumlah urie ± 2200 cc/ hari.
o. Genitalia :
Tidak dikaji
p. Persarafan :
Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, kesadaran compos mentis
q. Muskuloskeletal:
Pergerakan tangan dan kaki kanan baik, tetapi pergerakan tangan dan kaki kiri terdapat kelemahan otot
Klien mengalami kesulitan pergerakan karena terjadi kelemahan pada anggota gerak bagian kanan
Kekuatan otot:
3333 444
4
3333 4444
7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB : kg TB : cm BBI: kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat
penurunan nafsu makan, masalah pencernaan atau akibat kesulitan
menelan atau mengunyah ? 1
0 = penurunan intake makanan
yang berat
1 = penurunan intake makanan
moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan
terakhir 0 = penurunan BB 1
lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi 0
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah
dengan bebas
2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3
bulan terakhir? 0 = ya 2
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis
0 = demensia berat atau 1
depresi
1 = demensia ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada
poin F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu
dikaji
F2. Lingkar lengan atas
0 = LLA kurang dari
31 cm 3 = LLA lebih
dari 31 cm
Total
Interpretasi :Status Nutrisi Normal
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
TUG = 23 detik
Interpretasi : beresiko tinggi jatuh

9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

a. ADL
No Aktifitas Bantuan Mandiri Skor
.
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 – 10 15 5
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 0
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 5
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 10
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol defekasi 5 10 5
10 Mengontrol berkemih 5 10 5
Jumlah 55
Interpretasi :
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan 0
menekan nomor telefon 0
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 0
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon
B. Berbelanja 0
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 0
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 0
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja
C. Menyiapkan makanan 0
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 0
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 0
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan
D. Membersihkan rumah 0
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 0
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu 0
dan menata tempat tidur 1
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 0
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 0
3. Tidak mampu mencuci pakaian 1
F. Transportasi 0
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun 0
kendaraan pribadi 0
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian 0
1
dengan moda transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani
5. Tidak bisa bepergian
 G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 0
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis 1
yang terpisah 0
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 0
2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam 1
mengatur rekening 0
3. Tidak dapat mnegatur keuangan
Skor

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE

NO. TES ORIENTASI NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 5
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, 3 3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar
dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. 5 5
Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
7 (pensil, buku) Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, 1 1
8 3 3
“tanpa”, “bila”
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan
Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan 1 1
10 mata Anda” Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

TOTAL 30 30

Interprestasi : Normal
 b. SPSMQ

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
9 1 Jumlah
Interpreestasi : Fungsi Intelektual Utuh
11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam
beraktifitas ? (ya/tidak)
Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut:

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Ya (1) Tidak
Anda?
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan Ya (1) Tidak
beraktifitas?
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki Ya (1) Tidak
harapan?
23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total
Interpretasi : Normal
12. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Agama yang dianut : klien mengatakan agama yang dianut adalah Agama Islam
b. Aktifitas ibadah : Shalat dan mengaji
yang dilakukan

c. Hambatan dalam beribadah:

klien mengatakan hambatan beribadah adalah saat melakukan sholat yaitu duduk di kursi karena tidak
bisa berdiri

d. Yang dirasakan saat tidak dapat menunaikan ibadah: klien mengatakan merasa berdosa
e. Makna dan tujuan hidup :klien mengatakan bahwa saat ini semoga bisa sehat selalu
f. Persepsi tentang kematian :kliem mengatakan bahwa kematian adalah hal tidak bisa
dihindari

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Uraian Skor
1 ADAPTATION 2
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk
membantu saya saat saya mengalamikesulitan
2 PARTNERSHIP 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam membicarakan
sesuatu atau mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima
dan mendukung saya untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam
mengekspresikan perasaan dan berespon terhadap emosi saya seperti marah,
sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 2
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya
dalam menluangkan waktu bersama
Skor total 9
Interpretasi : Fungsi Normal
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
21 Desember 2021 DS: Hemiparesis Gangguan
mobilitas fisik
- Keluarga mengatakan klien
mengalami kelemahan anggota gerak Gangguan
bagian kiri neuromuskuler
- Keluarga mengatakan kebutuhan klien
dibantu sebagian
DO:
- Kekuatan otot
4444 3333
- 4444 3333
21 Desember 2021DS: Kelemahan Resiko jatuh
- Klien berjalan sangat anggota
perlahan menggunakan bantuan gerak
DO:
- Klien berjalan dengan berpegangan
pada benda-benda sekitar
- Klien berjalan dengan menyeret
kaki sebelah kanan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
21 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler
Desember
2021
DS :

- Mengeluh sulit menggerakan ekstermitas

DO :

 Kekuatan otot menurun

 Rentang gerak (ROM) menurun

21 Resiko jatuh ditandai dengan kekuatan otot menurun

Desember
2021
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PERENCANAAN
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan kunjungan Teknik latihan penguatan otot 1. Dengan dilakukannya
fisik b/d gangguan
selama 3 x, maka kemampuan Tindakan: identifikasi keterbatasan fungsi
neuromuskuler
dalam gerak fisik dari satu atau a) Observasi dan gerak sendi dapat
lebih ekstermitas secara mandiri Identifikasi keterbatasan fungsi dan mengetahui keterbatasan fungsi
gerak sendi
meningkat. Dengan kriteria hasil : dan gerak sendi klien.
b) Trapeutik
- Pergerakan ektremitas Fasilitasi menyusun jadwal 2. Dengan dilakukannya fasilitas
meningkat latihan rentang gerak aktif
maupun pasif menyusun jadwal latihan
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak rentang erak aktif maupun pasif
c) Edukasi
- ROM meningkat Anjurkan melakukan latihan dapat mempersiapkan klien
- Kaku sendi menurun rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis untuk melakukan rentang gerak
kelemahan fisik menurun
d)Kolaborasi .
Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
3. Dengan menganjurkan latihan
mengembangkan dan melaksanakan
rentang gerak aktif dan pasif
program latihan
secara sistematis dapat
mengetahui rentang gerak
ROM meningkat
.
Dengan dilakukannya kolaborasi
dengan fisioterapi dapat
mengetahui perkembangan fungsi
dan gerak sendi klien.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Resiko jatuh ditandai Setelah dilakukan kunjungan 3x Pencegahan Jatuh 1. Dengan dilakukannya
dengan kekuatan otot
diharapkan tidak terjadi jatuh Tindakan: identifikasi faktor
menurun
dengan kriteria hasil: a) Observasi risiko jatuh klien
Identifikasi faktor risiko jatuh dapat mengetahui
- Jatuh saat berdiri menurun
b) Trapeutik Gunakan gangguan
- Jatuh saat bejalan menurun alat bantu berjalan
Jatuh dari tempat tidur menurun keseimbangan klien.
c) Edukasi
Anjurkan menggunakan alas kaki 2. Dengan menggunakan
alat bantu berjalan
yang tidak licin
resiko jatuh klien dapat
menurun.
3. Dengan menganjurkan
menggunakan alaskaki
yang tidak licin dapat
mengurangi resiko
jatuh.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
 EVALUASI
TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF