Inisial : Agama :
Sex : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Tanggal Pengkajian :
======================================================================
I. PENGAMATAN (Wang)
1. Sen :
a. Semangat :
b. Ekspresi Umum :
c. Sinar mata :
d. Kesadaran :
2. Se :
a. Warna kulit :
b. Ekspresi wajah :
3. Sing Tay :
a. Bentuk Tubuh :
b. Gerak gerik :
c. Sikap/posisi tubuh :
d. Keadaan 5 indera :
1) Mata :
2) Hidung :
3) Telinga :
4) Mulut :
5) Kulit :
6) Rambut :
7) Keringat :
4. Pemeriksaa Lidah
a. Selaput
1) Ketebalan :
2) Warna :
3. Perabaan nadi :
a. Umum :
(cepat/lambat, kuat/lemah, dalam/mengambang) :
b. Khusus ( nadi organ yang menderita kelainan )
Nadi Kanan Kiri
Luar/yang Dalam/yin Luar/yang Dalam/yin
CUN
Kuan
Ce
Gambaran nadi : normal / lemah / kuat
4. Pemeriksaan tambahan : Tensi, gula, asam urat, suhu tubuh, profil lemak, hasil
ECG, Foto thorak dan lain :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
VI. KESIMPULAN
1. Letak dan jenis kelainan:
organ :
Meridian :
2. Etiologi :
..........................,..................... 2023
Pembimbing/instruktur Praktikan
( .......................................................... ) (.......................................................)