KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM – BANDA ACEH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Ruang :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Status :
Agama :
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
No. CM/Reg :
Tanggal pengkajian :

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat Kesehatan keluarga :

 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral NGT
b. Frekuensi : x/hari
c. Jenis diet :
d. Nafsu makan : Baik Kurang Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : 1 Porsi ½ porsi ¼ porsi
Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Kg
g. Data tambahan (data
fokus):................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : kali/hari
2) Waktu : Pagi Siang Sore Malam
3) Keluhan : Kolostomi Konstipasi Haemoroid Diare
Sakit saat BAB
4) Penggunaan Pencahar : Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data
fokus):..........................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Buang air Kecil
1) Frekuensi : kali/hari
2) Volume : cc
3) Warna : Normal Keruh Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal Amoniak
5) Penggunaan alat bantu :
6) Keluhan :
7) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
c. Pola Tidur dan istirahat
1) Waktu tidur : Siang Jam .......s/d jam .......Wib
Malam Jam .......s/d jam .......Wib
2) Lama tidur : jam/hari
3) Kesulitan tidur :
4) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu :
2) Skala ketergantungan
0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
1: Pasien butuh sedikit bantuan
2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
 3) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................................................................................

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih Kotor Bau
2) Mulut : Bersih Kotor Bau
3) Kulit : Bersih Kotor Bau
4) Kuku : Bersih Kotor Pendek Panjang
5) Genetalia : Bersih Kotor Bau
6) Data tambahan (data
fokus):...........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri :

2) Ideal diri :
3) Harga diri :

4) Fungsi diri :

5) Identitas diri :

b. Status emosi :

c. Mekanisme koping :

d. Harapan terhadap perawatan :

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :
a. Shalat : Ya Tidak
b. Berdoa’ : Ya Tidak
c. Berdzikir : Ya Tidak
d. Mengaji : Ya Tidak
e. Lain-lain :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Samnolen
Pre-coma Coma

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : kali/menit Teratur Tidak Teratur
Kuat Lemah
Suhu :
Pernafasan : kali/menit
Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg

Kepala (bentuk) : Bulat Oval Hematom

Pusing Nyeri, skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Rambut (distribusi) : Lebat Jarang Hitam Pirang

Mata, Cekung : Ya Tidak

Sklera : Normal Ikterik Merah Perdarahan
Konjungtiva : Normal Pucat Tidak Pucat
Palpebra : Normal Hematom Bengkak Udem
Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi
Fungsi Penglihatan: Baik Kabur Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahay Baik Tidak reaksi

Telinga : Normal Serumen Luka Infeksi

Fungsi Pendengaran Baik Kurang Tidak dapat mendengar
Hidung : Normal Perdarahan Sekret
Obstruksi benda asing

Mulut : Normal Bau Kotor Stomatitis

Lidah : Bersih Kotor Berplak
Gigi : Lengkap Tidak lengkap Berlubang
Caries Infeksi
 Gusi : Normal Bengkak Berdarah Infeksi
Lain-lain :
Leher : Normal Kaku kuduk Fraktur
Pembesaran Kel.Thyroid
Pembesaran Kel.Getah bening pada leher
Thorax (dada) : Simetris Tidak simetris Retraksi iga
Paru-paru : Ronchi Wheezing Stridor
Keluhan : Batuk Batuk berdarah Sesak
Bersekret banyak
Alat bantu penafasan : liter/menit, menggunakan......................
Bunyi jantung : BJ I BJ II
Keluhan : Nyeri dada Palpitasi

Mammae : Nyeri tekan Ada benjolan Luka

Abdomen : Normal Tegang Asites Nyeri

tekan
Bising usus Perdarahan Tumor intra Abdomen

Ekstremitas Atas : Fraktur Tumor Luka Udema

Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lain-lain……….

Ekstremitas bawah : Fraktur Tumor Luka Udema

Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lain-lain……….
Kulit Warna : Kebiru-biruan Pucat Bintik-bintik
merah
Ikterik
Akral : Dingin Hangat Panas Diaforesis
Turgor : Baik Sedang Jelek

Genetalia : Tumor Infeksi Fistel Luka

Lain-lain :.................
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi : Hasilnya :
Gambar Terlampir :

3. CT-Scan :

4. Pemeriksaan EKG/Echo/EEG/EMG/Endoskopi/USG

VI. PROGRAM PENGOBATAN

Injeksi
N Parenteral/Drips Oral/Sublingual/eyedrops/ea
o rdrops/anal/lainnya