Laporan Asuhan Keperawatan Anak

FormatPengkajian
Tanggal masuk: Ruang Rawat: No.MR:
I.BIODATA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan
pada........hari.......tanggal.....bulan.....tahun...diruang
IdentitasPasien
Nama :
TTL :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Agama :
Suku /Bangsa :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………............................................

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1
 D. RIWAYAT MASA LALU

E. RIWAYATKELUARGA
1. Riwayat Keluarga yang menderita sakit jantung
Ayah Ibu Saudara kandung
2. RiwayatMerokok
Ada TidakAda
3. Riwayat Hipertensi
Ada TidakAda
4. RiwayatDM
Ada TidakAda
5. Riwayat Kelainan Jantung Katub
Ada Tidak Ada
6. Riwayat Kelainan Jantung Bawaan
Ada Tidak Ada

F. GENOGRAM

G. RIWAYAT SOSIAL

2
H. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT
GORDON

1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan

2. Pola nutrisi– metabolik

3. Pola.Elimin

3
4. Polalatihan–aktivitas

5. Pola istirahat tidur

6. Pola persepsi-kognitif

7. Pola persepsi diri –konsep diri

4
 PEMERIKSAAN FISIK
TD:……… HR:…………RR ……….T:……..
8.Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Lingkar Kepala:
b. Kepala dan Rambut
 Bentuk kepala Bulat Lonjong
 Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor
 DataSubjektive :……………..
c. Mata
Icterus Anemis ………..
DataSubjektive:……………..
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung ……..
DataSubjektive:……………..
e. Telinga
Simetris
DataSubjektive:……………..
f. Mulut/Bibir
Cyanosis ………..
DataSubjektive:……………..
g. Leher / Tekanan Vena Jugularis
Meningkat Normal
DataSubjektive:……………..
9. Pemeriksaan Kulit
Lembab Kering
DataSubjektive:……………..
10. PemeriksaanThorak/Dada
a. Inspeksi
 BentukThorak Simetris Asimetris
 IramaPernafasan Reguler Ireguler
 Tanda Kesulitan
Bernafas:Penggunaan otot
bantu nafas
5
 Palpasi Normal TidakNormal
b. Perkusi Resonan Hiperresonan Dullness
c. Auskusltasi Vesikuler Ronchi
DataSubjektive:……………..
Pemeriksaan Jantung
d. Inspeksi Ictuscordis ada Ictuscordis tidak ada
e. Palpasi Ictuscordis teraba Ictuscordis tidak teraba
f. Perkusi (batas jantung) :
Batas kiri :
Atas :
Kanan :
g. Auskultasi
Frekuensi.............x/i
Irama Reguler Irreguler
S1 Normal Abnormal
S2 Normal a Abnormal
Murmur Ada Tdkada
Gallop Ada TdkadaAda
Bisingsistolik Tdkada
(tempat,tingkatkerasnyasuara,skalaI-IV)……….
Bising diastolik Ada Tdk ada
Gesekan pericardium Ada Tdk ada
DataSubjektive : ……………..
Pemeriksaan abdomen
Peristaltik usus Ada Tdk ada
Frekuensi :
Nyeri tekan Ada Tdk ada
Hepar Teraba Tdkteraba
Ascites Ada Tdk ada
DataSubjektive:……………..
11. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Edemascrotum/labia Ada tdk ada
DataSubjektive : ……………..
12.Pemeriksaan ekstremitas

6
 Edema pada ekstremitas bawah Ada Tdk ada
Luka Bekas Tusukan Perdarahan Hematom
Angiografi
DataSubjektive:……………..
13.Pemeriksaan neurologis
Kesadaran :
GCS :
Kekuatan Otot :
DataSubjektive:……………..

I. PEMERIKSAANPERKEMBANGAN
Penilaian berdasarkan format DDST/DENVERII untuk anak
usia 0 – 6 tahun
a. Personal sosial
b. Motorik halus
c. Bahasa
d. Motorik kasar
Kesimpulan: perkembangan anak normal sesuai usia atau
suspect
Bagi anak usia > 6 tahun, maka pengkajian perkembangan
menurut teori ERIKSON

J. INFORMASILAIN
a. Diagnosa Medis:
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Darah
Kesan:……………
2. Rontgen :
Kesan:…………
3. EKG:
Kesan :………….
4. ECHO:
Kesan:………
5. Danlain–lain

7
1. PENATALAKSANAAN DAN THERAPI

8
Format Analisa Data
Masalah
No Data Etiologi Keperawatan

9
Format Diagnosa Keperawatan

10
Format Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
(NANDA) (NOC) (NIC)

11
Format Implementasi Dan Evaluasi
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Dx.

12