Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JOHAR BARU
Jalan Mardani Raya No. 36 Kel Johar Baru Kec Johar Baru Telp 021- 4224127
Faksimile 021- 4224041 E-mail pkmkecjoharbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10550

Lembar Pemantauan Pasien Isolasi Mandiri

Nama Pasien : No Rm :

Tanggal Lahir : / / DPJP :

NIK : Faskes Pemantau :

Alamat : Tanggal Swab Antigen (+) : / /

No Telepon : Tanggal Swab PCR (+) : / /

Tanggal Pantauan Keluhan Rencana Terapi / Tatalaksana Paraf PPA


Jam Hari Ke Nama PPA
Tanggal Pantauan Keluhan Rencana Terapi / Tatalaksana Paraf PPA
Jam Hari Ke Nama PPA

Anda mungkin juga menyukai