No.

RM:
Nama:
Tgl Lahir:
Alamat:
Ruang:

VI. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

Parameter Skor Diagnosa Medis
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 3 bulan terakhir? Tidak Ada
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 Mual
b. Tidak yakin / Tidak tahu 2 Sukar Menelan
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1 Diagnosa Medis
6 - 10 kg 2 Penyakit dalam
11 - 15 kg 3 Bukan Penyakit dalam
15 - 20 kg 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Antropometri
a. Tidak 0 BB =
b. Ya 1 TB =

Catatan:
Total Skor
Bila skor ≥ 2 dan atau diagnoa medis pasien

tergolong penyakit Diagnosa khusus, maka dilakukan BAG. GIZI

pengkajian gizi Iebih lanjut oleh ahli gizi Konsul

Majalengka, …........................

(…..........................................)