RM.

14 Hal 1

KLINIK UTAMA
RB. NUR ANNISA
Jln. Diponegoro No. 102 Bulusari, Bulusulur, Wonogiri
(0273) 321625 , 082 225 083 467, E-mail : rbnurannisa2020@gmail.com

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

NO PARAMETER SKOR
1. Apakah Pasien mengalami penurunan Berat Badan yang
tidak direncanakan dalam 6 bulan terakhir?
o Tidak 0
o Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
o Ya, ada penurunan Berat Badan sebanyak
1-5 kg 1
6-10kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena penurunan nafsu
makan/ kesulitan makan?
o Tidak 0
o Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus
o Tidak
o Ya
(Diabetes Melitus/Hipertensi/Post Partum/Post SC)

TOTAL SKOR

*BILA SKOR >2, PASIEN BERISIKO MALNUTRISI, MAKA PERLU DILAKUKAN SKRINING LANJUTAN OLEH AHLI GIZI

Penanggung jawab

……………………………….
 RM.14 Hal 2

KLINIK UTAMA
RB. NUR ANNISA
Jln. Diponegoro No. 102 Bulusari, Bulusulur, Wonogiri
(0273) 321625 , 082 225 083 467, E-mail : rbnurannisa2020@gmail.com

ASUHAN GIZI Nama : Lk/Pr

No RM :
1. ASSESMEN GIZI

Riwayat Sosial Ekonomi : Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik/Klinis

Dietary History :
Alergi :

Pantangan makan :

Pemeriksaan Antropometri Pemeriksaan Biokimia, Tes Medis dan Tanda Vital

BB Aktual (kg) : GD Sewaktu : TD :
BB ideal (kg) : Asam Urat : Nadi :
Status Gizi (IMT) : Kolesterol : Suhu :
Pernafasan :

Pasien malnutrisi/ normal/ obesitas Pasien mengalami gangguan gizi fungsional/ normal

2. DIAGNOSIS
- Diagnosis Medis : ……………………………...................................................................................
- Diagnosis Gizi : …………………...................................................................................................
3. INTERVENSI GIZI

Preskripsi/ Implementasi Zat Gizi Bentuk

Frek
Diet E P L KH Makanan

Materi Edukasi dan Konseling Gizi Waktu

4. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Uraian Tanggal
Diet
Asupan Makan
Data Klinis
Data Biokimia
Status Gizi

AHLI GIZI

……………………………….