LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

STAI AL-AZHAR MENGANTI GRESIK

PROGRAM PENDAMPINGAN SERTIFIKASI HALAL
PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (UMK)

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL

PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL GRATIS

1. NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) :

2. ALAMAT LENGKAP :
3. BESARAN MODAL USAHA :
4. NOMOR HANDPHONE :
5. NAMA PRODUK :
6. NAMA TOKO/OUTLITE/TEMPAT BERJAUALAN :
7. ALAMAT TOKO :

A. Daftar Bahan
Mohon Bapak Ibu mengisi bahan yang dipakai dengan lengkap sesui table dibawah ini :

No Nama Bahan Merek BAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

B. Proses pembuatan
Mohon bapak ibu menuliskan tahapan dalam proses pembutan produk bapak ibu dengan
lengkap dan benar sesui dalam table berikut :

No Nama Bahan Proses Pembuatan

1 Bumbu (wajib) Dihaluskan
 LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
STAI AL-AZHAR MENGANTI GRESIK
PROGRAM PENDAMPINGAN SERTIFIKASI HALAL
PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (UMK)

2 Pencampuran bahan dengan bumbu (wajib)

3 Penjemuran, penggorengan, pengukusan (jika ada)

C. Kemasan yang dipakai

Mohon bapak ibu menyebutkan kemasan yang dipoakai dalam mengemas produk bapak ibu,
seperti plastic kemasan, plastic klip dll ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. Foto Produk
Silakan tempel foto produk bapak ibu yang sudah dikemas an siap dijual dibawah ini :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai kelengkapan kami
Lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. NIB (kami Buatkan )
2. PIRT/izin edar produk dari DINKES (Jika Ada)
3. Foto KTP

………………………..,…………………………….

Pelaku Usaha (PU)

(…………………………………………….)