PUSAT KAJIAN HALAL

LEMBAGA DAKWAH PELAJAR DAN MAHASISWA (LDPM)

Alamat : Komplek Inkorba, Kelurahan Campago Guguak Bulek, Bukittinggi

FORMULIR PENGAJUAN SERTIFIKAT HALAL

Nama PU :

NIK :

Alamat PU :

Alamat Usaha/Pabrik :

Nomor HP/WA :

NIB :

Email :

Merk Dagang :

Daftar Produk :

Daftar Bahan dan Proses Pembuatan

1. Nama Produk :
a. Bahan (Cantumkan merk apabila bahan pabrik, missal : Tepung Terigu Segitiga Biru)
1) …………………………….
2) …………………………….
3) …………………………….
4) …………………………….
5) …………………………….
6) …………………………….
7) …………………………….
8) ………………………………
9) ………………………………
10) ………………………………
11) ………………………………
12) ……………………………..
b. Proses Pembuatan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………......
2) ……………………………………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………………………………
4) ……………………………………………………………………………………………………………………………
5) ……………………………………………………………………………………………………………………………
6) ……………………………………………………………………………………………………………………………
7) ……………………………………………………………………………………………………………………………
8) ……………………………………………………………………………………………………………………………
9) ……………………………………………………………………………………………………………………………
10) ……………………………………………………………………………………………………………………………
11) ……………………………………………………………………………………………………………………………
12) …………………………………………………………………………………………………………………………

Berkas yang perlu dilengkapi

1. Poto KTP
2. Poto produk (yang sudah dalam kemasan)