KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN

PERTANAHAN NASIONAL DIREKTORAT JENDERAL

PENGENDALIAN PEMANFAATAN RUANG DAN PENGUASAAN TANAH

LEMBAR KUESIONER PENGAWASAN TEKNIS KINERJA

PENGATURAN, PEMBINAAN, DAN PELAKSANAAN
PENATAAN RUANG PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Lembar kuesioner ini dibuat dalam rangka pengawasan teknis kinerja aspek pengaturan,
pembinaan, dan pelaksanaan penataan ruang yang dilaksanakan oleh Pemerintah
Kabupaten/Kota. Daftar pertanyaan dalam lembar kuesioner ini merupakan indikator dari aspek
pengaturan, pembinaan, dan pelaksanaan penataan ruang, yang bertujuan untuk mengetahui
tingkat kinerja Pemerintah Kabupaten Kota dalam menyelenggarakan penataan ruang, meliputi
aspek: pengaturan penataan ruang, pembinaan penataan ruang, perencanaan tata ruang,
pemanfaatan ruang, dan pengendalian pemanfaatan ruang, beserta permasalahannya.

Target Responden: 1. Pejabat minimal Es. III di Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
(Bappeda)
Kabupaten/Kota 2. Pejabat minimal Es. III di Dinas Kabupaten/Kota yang
membidangi Tata Ruang 3. Pejabat minimal Es. III di Kantor Pertanahan (Kantah)
Kabupaten/Kota

DATA RESPONDEN

Nama : Zulfitriansyah, SH

Jabatan : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sekadau

Instansi : Kantor Petanahan Kabupaten Sekadau .

Alamat Kantor : Jalan Sekadau Sintang KM. 9 Komplek Perkantoran Bupati Sekadau Kab.
Sekadau
No. Telepon/HP : 082251433888
 Menyetujui, (Atasan ..................................................... NIP.
..............., ....... 2019
Responden,

Responden)
..................................................... NIP.

* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, data responden digantikan dengan User Name dan Password login yang disampaikan kepada Sekretaris Dae
Kabupaten/Kota, yang bertugas mengkoordinasikan pengisian kuisioner dari anggota TKPRD Kabupaten/Kota di dalam rapat TKPRD Kabupaten/Kota dan se
keabsahan data isian kuisioner.

1
I. ASPEK PENGATURAN PENATAAN RUANG
A. Penetapan Peraturan Perundang-undangan tentang Perencanaan Tata Ruang
Kabupaten/Kota 1. Penetapan Perda RTRW Kabupaten/Kota
Apakah sudah tersedia Perda RTRW Kabupaten/Kota yang sesuai dengan ketentuan UU Nomor 26 Tahun 200
Penataan Ruang? a. Ada, yaitu:
NO NAMA PERDA NOMOR DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
No .......
1. ............................................................. Tahun ........

✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ (File Peta sh

1) Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari satu)

o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah o Keterbatasan anggaran daerah o Ketidakjelasan fungsi
daerah o Terkendala proses rekomendasi Gubernur di Provinsi o Terkendala proses persetujuan substansi di
Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
2) Apakah ada Perda RTRW Kabupaten/Kota sebelum berlakunya UU Nomor
26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang?
a) Ada, yaitu:
NO NAMA PERDA NOMOR DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
No .......
1. .......................................
(Lampiran Perda RTRW)
Tahun ........ Apakah Perda tersebut dijadikan sebagai acuan Pemanfaatan Ruang? (1) Ya (2) T
(a) Sebutkan alasannya:
o Masa berlaku Perda sudah habis o Muatan Perda sudah tidak relevan lagi o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
ada acuan/dasar hukum yang digunakan dalam
Pemanfaatan Ruang: o Ada, yaitu: ..... (sebutkan) o Tidak ada b) Tidak ada
Apakah ada acuan/dasar hukum yang digunakan dalam Pemanfaatan Ruang: o Ada, yaitu: ..... (sebutkan) o T
2
2. Penetapan Perda Rencana Rinci Tata Ruang (RRTR) Kabupaten/Kota
a. Berapa jumlah RRTR Kabupaten/Kota (RDTR dan RTR Kawasan Strategis
Kabupaten/Kota) yang diamanatkan dalam Perda RTRW Kabupaten/Kota? Jumlah RRTR : ........, yaitu:
NAMA RDTR DAN RTR
NO KAWASAN STRATEGIS
STATUS PERDA
NOMOR DAN TAHUN
DOKUMEN PENDUKUNG
1. .........................................................
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ File Peta shp)
o Belum Perda
2. .........................................................
o Sudah
Perda
No ....... Tahun ........
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ (File Peta shp)
o Belum Perda
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin A.2.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian ku
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin A.2.a. b.
Berdasarkan jawaban 2a. jumlah RRTR Kabu
yang belum di-Perdakan
sebanyak: ..... (..... %) * Jumlah tersebut akan muncul secara otomatis untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK. Permasalahan secara u
(pilihan dapat lebih dari satu) o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM daerah o Keterbatasan anggaran da
Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah o Terkendala proses rekomendasi Gubernur di Provinsi o Terkend
persetujuan substansi di Pusat o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan) c. Apakah ada RRTR Kabupaten/Kota, selain d
Kabupaten/Kota yang
diamanatkan dalam Perda RTRW Kabupaten/Kota? 1) Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NAMA RRTR KABUPATEN/KOTA
NO
LAINNYA
o Sudah
Perda
No ....... Tahun ........
STATUS PERDA
NOMOR DAN TAHUN
DOKUMEN PENDUKUNG
1. ..........................................
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ File Peta shp)
o Belum Perda
2. ..........................................
o Sudah
Perda
No ....... Tahun ........
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ File Peta shp)
o Belum Perda
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin A.2.c. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian ku
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin A.2.c. 2) Tidak ada
o Sudah
Perda
No ....... Tahun ........
3
3. Penetapan Peraturan Perundang-undangan Lainnya terkait Rencana Tata Ruang
Apakah ada Peraturan Bupati/Walikota atau SK Bupati/Walikota terkait ketentuan tambahan/ketentuan khusus y
merupakan turunan dari RTRW/RRTR Kabupaten/Kota? a. Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NAMA PERBUP/PERWALI/
NO SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG N
NOMOR DAN TAHUN 1. .........................................................................
N
(Lampiran Perbup/Perwali/ SK Bupati/SK Walikota) 2. ..........................................................................
(Lampiran Perbup/Perwali/ SK Bupati/SK Walikota) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin A.3.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat
pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin A.3
B. Penetapan Peraturan Perundang-undangan tentang Pemanfaatan Ruang
Kabupaten/Kota 1. Penetapan Peraturan di Kabupaten/Kota yang Mewajibkan RTR sebagai Acuan
Apakah ada peraturan perundangan di daerah yang di dalamnya menyatakan bahwa kegiatan pemanfaatan rua
penyusunan program kegiatan harus mengacu pada Rencana Tata Ruang Kabupaten/Kota? a. Ada, sebanyak:
NO
NAMA PERDA/PERBUP/PERWALI/ SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG
NOMOR DAN TAHUN
No .......
1. ..................................... Tahun ........
No .......
(Lampiran Peraturan, cukup cover dan halaman yang memuat pernyataan bahwa RTR harus diacu) 2. .................................... Tahun ........
(Lampiran Peraturan, cukup cover dan halaman yang memuat pernyataan bahwa RTR harus diacu) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin B.1.a. Apabila lem
kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebany
B.1.a. b.
Tidak ada
C. Penetapan Peraturan perundang-undangan tentang Pengendalian Pemanfaatan
Ruang Kabupaten/Kota 1. Penetapan Perda Peraturan Zonasi di Kabupaten/Kota
Apakah ada Perda Peraturan Zonasi di kabupaten/kota? a. Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NOMOR
NO NAMA PERDA DAN
DOKUMEN PENDUKUNG
TAHUN
No .......
1. ......................................................................... Tahun ........
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ File Peta shp)
No .......
2. ......................................................................... Tahun ........
✓ (Perda RTRW) ✓ (Materi Teknis) ✓ (Album Peta) ✓ File Peta shp) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.1.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, ja

balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.1

4
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari satu) o Keterbatasan kuantitas dan kualitas SDM d
Keterbatasan anggaran daerah o Ketidakjelasan fungsi kelembagaan daerah o Terkendala proses rekomenda
di Provinsi o Terkendala proses persetujuan substansi di Pusat o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Penetapan Peraturan tentang Perizinan di Kabupaten/Kota
Apakah ada peraturan tentang perizinan pemanfaatan ruang di kabupaten/kota? a. Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NAMA PERDA/PERBUP/PERWALI/
NO
SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
NOMOR DAN TAHUN 1. .................................................................. Tahun ........

(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) 2. ..................................................................

(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.2.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaba
lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.2
3. Penetapan Peraturan tentang Insentif Disinsentif di Kabupaten/Kota
Apakah ada peraturan tentang insentif disinsentif terkait pemanfaatan ruang di kabupaten/kota? a. Ada, sebany
NAMA PERDA/PERBUP/PERWALI/
NO
SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
NOMOR DAN TAHUN 1. .................................................................. Tahun ........

(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) 2. ..................................................................

(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.3.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaba
lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.3
4. Penetapan Peraturan tentang Pengenaan Sanksi di Kabupaten/Kota
a. Apakah ada peraturan tentang pengenaan sanksi atas pelanggaran pemanfaatan
ruang di kabupaten/kota, selain Perda RTRW/RRTR? 1) Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NAMA PERDA/PERBUP/PERWALI/
NO
SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
NOMOR DAN TAHUN 1. .......................................................... Tahun ........
 N
(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) 2. ..........................................................
(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.4.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaba
lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.4
5
b. Apakah sudah pernah diterbitkan Surat Penugasan kepada PPNS Penataan Ruang terkait pelaksanaan tuga
pengendalian pemanfaatan ruang/penegakan hukum (Wasmatlitrik/Penyidikan)? 1) Sudah pernah, sebanyak: ..
NOMOR
NO NAMA SURAT PENUGASAN
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
DAN TAHUN 1. ..........................................................
(Lampiran Surat Penugasan) No .......
Tahun ........ 2. ..........................................................
(Lampiran Surat Penugasan)
Tahun ........ * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.4.b. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di b

pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.4.b. 2)
Belum pern
Permasalahan secara umum, yaitu: (pilihan dapat lebih dari satu) o Belum ada PPNS Penataan Ruang o PPN
Ruang belum dilantik o Kedudukan PPNS Penataan Ruang di daerah belum jelas o Terdapat konflik kepentin
daerah o Keterbatasan anggaran daerah o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
D. Penetapan Peraturan Perundang-undangan tentang Pembinaan Penataan Ruang
1. Penetapan Peraturan tentang Pembentukan Tim Koordinasi Penataan Ruang
Daerah (TKPRD) Kabupaten/Kota Apakah ada Surat Keputusan (SK) tentang Pembentukan Tim Koordinasi P
Ruang Daerah (TKPRD) Kabupaten/Kota? a. Ada, yaitu:
NOMOR
NO NAMA SURAT KEPUTUSAN
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
DAN TAHUN 1. ...................................................................
(Lampiran Surat Keputusan)
Tahun ........ b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Penetapan Peraturan sebagai Tindak Lanjut Hasil Rapat TKPRD Kabupaten/Kota
Apakah sudah pernah diterbitkan Surat Keputusan yang merupakan tindak lanjut dari hasil keputusan rapat TKP
Kabupaten/Kota? a. Sudah pernah, sebanyak: ....., yaitu:
NOMOR
NO NAMA SURAT KEPUTUSAN
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
DAN TAHUN 1. ...................................................................
(Lampiran Surat Keputusan) No .......
Tahun ........ 2. ...................................................................
(Lampiran Surat Keputusan)
Tahun ........ * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin D.2.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di ba

pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin D.2.a. b. Belum perna
6
3. Penetapan Peraturan tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat terkait
Penataan Ruang di Kabupaten/Kota Apakah sudah pernah diterbitkan Surat Keputusan tentang Pembentuka
Masyarakat terkait Penataan Ruang? a. Sudah pernah, sebanyak: ....., yaitu:
NOMOR
NO NAMA SURAT KEPUTUSAN
DOKUMEN PENDUKUNG No .......
DAN TAHUN 1. ...................................................................
(Lampiran Surat Keputusan) No .......
Tahun ........ 2. ...................................................................
(Lampiran Surat Keputusan)
Tahun ........ * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin D.3.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di ba

pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin D.3.a. b. Belum perna
E. Penetapan Peraturan Perundang-undangan Lainnya di Bidang Penataan Ruang
Selain penetapan peraturan perundang-undangan pada poin A, B, C, dan D, sebagaimana tersebut di atas, apa
peraturan lainnya di kabupaten/kota terkait penataan ruang? 1. Ada, sebanyak: ....., yaitu:
NAMA PERDA/PERBUP/PERWALI/
NO
SK BUPATI/ SK WALIKOTA
DOKUMEN PENDUKUNG N
NOMOR DAN TAHUN 1. ............................................................................
N
(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) 2. ...........................................................................
(Lampiran Perda/Perbup/ Perwali/SK Bupati/SK Walikota) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin E.1. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat
pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin E.1. 2. Tidak ada
7
II. ASPEK PEMBINAAN PENATAAN RUANG
A. Koordinasi Penyelenggaraan Penataan Ruang
Apakah TKPRD Kabupaten/Kota sudah pernah melaksanakan rapat koordinasi penataan ruang di tahun 2018?
pernah, sebanyak ..... kali, yaitu:
KEPUTUSAN
NO TOPIK RAPAT
POKJA YANG MEMBAHAS DOKUMEN
RAPAT
PENDUKUNG
1. ........................... ...........................
o Pokja Perencanaan Tata Ruang ✓ o Pokja Pemanfaatan dan Pengendalian Pemanfaatan Ruang
(Surat Undangan) ✓ (Daftar Hadir) ✓ (Berita Acara)
Pokja Perencanaan Tata Ruang
2. ........................... ........................... o
o Pokja Pemanfaatan dan
Pengendalian Pemanfaatan Ruang
✓ (Surat
Undangan) ✓ (Daftar Hadir) ✓ (Berita Acara) * Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin A.1. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik l

Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin A.1. 2.
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
B. Sosialisasi Peraturan Perundang-Undangan dan Pedoman Bidang Penataan Ruang
Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah melaksanakan sosialisasi peraturan perundang-undangan bid
ruang yang merupakan produk hukum Pemda Kabupaten/Kota setelah peraturan perundang-undangan terse
(Perda/Perbup/Perwali/SK Bupati/SK Walikota pada poin I Aspek Pengaturan)?
NO
JENIS PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN
DOKUMEN
SOSIALISASI WAKTU PESERTA
PENDUKUNG
1. ..................................
o SKPD Pemda, yaitu: ........ (sebutkan) o Masyarakat, yaitu:
........ (sebutkan)
✓ (Surat
Undangan) ✓ (Daftar Hadir)
o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)
2. ..................................
o Sudah,
sebanyak: .....
• .........
• .........
o o Sudah,
• .........
SKPD Pemda, yaitu: ........ (sebu
• .........
o Masyarakat, yaitu:
........ (sebutkan)
(Surat Undangan) ✓ (Daftar Hadir)
o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)
* Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel a
muncul sebanyak jawaban poin I Aspek Pengaturan. Untuk kolom “Peserta”, pilihan dapat lebih dari satu.
C. Pemberian Bimbingan, Supervisi, dan Konsultasi Pelaksanaan Penataan Ruang
Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah melaksanakan pemberian bimbingan/supervisi/konsultasi dalam
penataan ruang kepada aparat Pemda di kecamatan, kelurahan/desa, dan masyarakat di tahun 2018? 1. Sudah
sebanyak ..... kali, yaitu:
NAMA KEGIATAN
NO
PESERTA DOKUMEN PENDUKUNG Aparat Kecamatan
BIMBINGAN/SUPERVISI/KONSULTASI 1. ........................................................ o
o Aparat Kelurahan/Desa
(Lampiran Dokumen Pelaksanaan Kegiatan)
8
NAMA KEGIATAN
NO
PESERTA DOKUMEN PENDUKUNG
BIMBINGAN/SUPERVISI/KONSULTASI
o Masyarakat
2. .......................................................
o Aparat Kecamatan o Aparat Kelurahan/Desa o Masyarakat
(Lampiran Dokumen Pelaksanaan Kegiatan)
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin C.1. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuis
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin C.1. Untuk kolom “Peserta”, pilihan dapat lebih dari satu. 2. Belum pern
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
D. Pendidikan dan Pelatihan Penyelenggaraan Penataan Ruang
Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) sebagai u
mengembangkan kemampuan SDM Pemda dalam bidang penataan ruang setelah Perda RTRW Kabupaten/Ko
diterbitkan? 1. Sudah pernah, sebanyak ..... kali, yaitu:
NO TOPIK DIKLAT WAKTU PENYELENGGARA
SKPD
SKPD ASAL PESERTA
DOKUMEN PENDUKUNG
1. ............................. .......... .............................. .......................
✓ Daftar Kurikulum/
Silabus ✓ Laporan
Pelaksanaan Diklat
2. ............................. .......... .............................. .......................
✓ Daftar
Kurikulum/Silabus ✓ Laporan
Pelaksanaan Diklat
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin D.1. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuis
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin D.1. 2. Belum pernah
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
E. Penelitian dan Pengembangan Bidang Penataan Ruang
Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah memiliki inovasi dalam bidang penataan ruang setelah Perda RTRW Ka
diterbitkan? (Contoh: aplikasi smart city, planning gallery, aplikasi pengaduan tata ruang, aplikasi perizinan pem
ruang, atau inovasi lainnya) 1. Sudah ada, sebanyak ....., yaitu:
SKPD
NO NAMA INOVASI WUJUD INOVASI
PEMBUAT
DOKUMEN PENDUKUNG
 1. ......................................
o Sistem aplikasi o Fisik o Lainnya: ..... (sebutkan)
(Lampiran Foto Fisik/Alamat Sistem Aplikasi/Lainnya)
2. ......................................
.....................
o Sistem aplikasi o Fisik o Lainnya: ..... (sebutkan)
(Lampiran Foto Fisik/Alamat Sistem Aplikasi/Lainnya)
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin E.1. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuis
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin E.1. 2. Belum ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
.....................
9
F. Pengembangan Sistem Informasi dan Komunikasi Penataan Ruang*)
1. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah memiliki sistem informasi dan komunikasi yang terkait bidang pen
(dapat dalam bentuk situs web / instagram / facebook / youtube / jaringan sistem elektronik lainnya) setelah
Kabupaten/Kota diterbitkan? a. Sudah ada, sebanyak ....., yaitu:
ALAMAT
SISTEM
NO ALAMAT
SISTEM
ALAMAT
SISTEM
INFORMASI YANG
DITAMPILKAN
INFORMASI YANG
DITAMPILKAN
TAHUN 1.
PEMBUATAN o Situs Web o Instagram o
TAHUN Facebook o Twitter o Youtube
PEMBUATAN o Lainnya: ... (sebutkan)
TAHUN ....................... ................... ................ ................
PEMBUATAN ....................... ................... ................ ................
JUMLAH
PENGUNJUNG
JUMLAH
PENGUNJUNG
JUMLAH
PENGUNJUNG
2.
JUMLAH
o Situs Web o
PENGUNJUNG Instagram o
Facebook o Twitter o Youtube
ALAMAT
o Lainnya: ... (sebutkan) SISTEM
ALAMAT....................... ................... ................ ................
....................... ................... ................ ................
SISTEM

* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin F.1.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk p
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin F.1.a, b. Belum ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)

2. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah melakukan pemutakhiran data/informasi terkait penataan
sistem informasi dan komunikasi tersebut sejak tahun 2018 hingga sekarang? a. Sudah pernah, yaitu:
INFORMASI DAN
KOMUNIKASI
NO TANGGAL TERAKHIR
PEMUTAKHIRAN
 TANGGAL TERAKHIR DATA/INFORMASI YANG
PEMUTAKHIRAN DIMUTAKHIRKAN
DATA/INFORMASI YANG
PEMUTAKHIRAN
DIMUTAKHIRKAN PEMUTAKHIRAN
DATA/INFORMASI YANG
PEMUTAKHIRAN
DIMUTAKHIRKAN PEMUTAKHIRAN

1. o (Sesuai jawaban F.1.a)

o Sudah ....................... ....................................

o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)

2. o (Sesuai jawaban F.1.a)

o Sudah ....................... ....................................

o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)

* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin F.1.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk p
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin F.1.a. b. Belum pernah
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)

10
G. Penyebarluasan Informasi Berbagai Aspek Penataan Ruang
1. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah menyebarluaskan informasi rencana tata ruang kabupaten/kota (R
RDTR Kabupaten/Kota) kepada masyarakat setelah Perda rencana tata ruang tersebut diterbitkan?
NO
NAMA PERDA RENCANA TATA RUANG
PENYEBARLUASAN INFORMASI
BENTUK PENYAJIAN
INFORMASI YANG DISEBARLUASKAN
1. o (Sesuai jawaban I.A)
o Pajangan Cetakan o Tampilan Video/Monitor TV o Papan Reklame
o Peta Rencana
Tata Ruang
o Iklan TV/Radio/Koran o Situs Web o Pamflet/Brosur o Buletin/Majalah o Spanduk/Banner
o Sudah
o Lainnya: ..... (sebutkan) o Pajangan Cetakan o Tampilan Video/Monitor TV o Papan
o Iklan TV/Radio/Koran Lainnya: .........
o Situs Web (sebutkan)
o Pamflet/Brosur o Buletin/Majalah o Spanduk/Banner o Lainnya: ..... (sebutkan)
o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)
(lanjutan)
NO
NAMA PERDA RENCANA TATA RUANG
 LOKASI/ALAMAT
BENTUK PENYAJIAN
PENYAJIAN
DOKUMEN PENDUKUNG
1. o (Sesuai jawaban I.A)
o Pajangan Cetakan ........................... (Lampiran Foto) o Tampilan Video/Monitor TV ........................... (Lampiran Foto) o Papan Reklame ........................... (La
TV/Radio/Koran ........................... (Lampiran Foto) o Situs Web ........................... (Lampiran Foto) o Pamflet/Brosur ........................... (Lampiran Foto
........................... (Lampiran Foto) o Spanduk/Banner (Lampiran Foto) o Lainnya: .... (sebutkan) ........................... (Lampiran Foto)
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin I.A. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengis
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin I.A. Untuk kolom “Bentuk Penyajian”, pilihan dapat lebih dari satu.
2. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah menyebarluaskan informasi peraturan terkait pengendalian pema
(peraturan zonasi, perizinan, pemberian insentif dan disinsentif, dan pengenaan sanksi) kepada masya
peraturan tersebut diterbitkan?
PENYEBARLUASAN
NO NAMA PERATURAN
INFORMASI
BENTUK PENYAJIAN
INFORMASI YANG DISEBARLUASKAN
1. o (Sesuai jawaban I.C) o Sudah ...........................
o Pajangan Cetakan o Tampilan Video/Monitor TV o Papan Reklame o Iklan TV/Radio/Koran o Situs Web o Pamflet/Brosur o Buletin/Majalah o Spanduk/Ban
(sebutkan)
11
PENYEBARLUASAN
NO NAMA PERATURAN
INFORMASI
BENTUK PENYAJIAN
INFORMASI YANG DISEBARLUASKAN
o Belum Permasalahan, yaitu: ........... (sebutkan)
(lanjutan)
LOKASI
NO NAMA PERATURAN BENTUK PENYAJIAN
PENYAJIAN
DOKUMEN PENDUKUNG
1. o (Sesuai jawaban I.C)
o Pajangan Cetakan ........................... (Lampiran Foto) o Tampilan Video/Monitor TV ........................... (Lampiran Foto) o Papan Reklame ........................... (La
...........................
TV/Radio/Koran ........................... (Lampiran Foto) o Situs Web
-
(Alamat Situs Web) o Pamflet/Brosur ........................... (Lampiran Foto) o Buletin/Majalah ........................... (Lampiran Foto) o Spanduk/Banner .........................
Lainnya: .... (sebutkan) ........................... (Lampiran Foto)
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin I.C. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengis
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin I.C. Untuk kolom “Bentuk Penyajian”, pilihan dapat lebih dari satu.
H. Pengembangan Kesadaran dan Tanggung Jawab Masyarakat
1. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah melakukan kegiatan dalam rangka pengembangan kesadaran
tanggung jawab masyarakat di bidang penataan ruang setelah Perda RTRW Kabupaten/Kota diterbitkan? a. Su
sebanyak ....., yaitu:
NAMA
NO
BENTUK KEGIATAN
KEGIATAN PELAKSANAAN
WAKTU
PELAKSANA SKPD
DOKUMEN PENDUKUNG
1. .....................
o Pembentukan
Kelompok Masyarakat
(Lampiran Dokumen Kegiatan) o P
Masyarakat
(Lampiran Dokumen Kegiatan) o Pe
(
(Lampiran Dokumen Kegiatan) o Ceramah
Dokumen
 (Lampiran
o Diskusi Umum Kegiatan)
Dokumen

(Lampiran
o Debat publik Kegiatan)
Dokumen
o Penyediaan Unit Pengaduan
(
(Lampiran Dokumen Kegiatan) o Lainnya: .... (sebutkan)
Dokumen
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin H.1.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian ku
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin H.1.a, Untuk kolom “Bentuk Kegiatan”, pilihan dapat lebih dari satu. b. Belu
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Apakah sudah ada Kelompok Masyarakat (Pokmas) atau Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) di kabupate
erat kaitannya dengan penataan ruang? a. Sudah ada, sebanyak ....., yaitu:
12
INISIATOR NAMA NO
POKMAS /
PEMBENTUK JENIS KEGIATAN LSM
POKMAS / LSM
KONTAK
PANDANGAN PEMDA PERSON
THD POKMAS / LSM
1. ..............
o Mendukung/
Sejalan dg Pemda o Menghambat/
Bertentangan dg Pemda o Tidak ada
pengarunhya
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban poin H.1.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian ku
SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban poin H.1.a. Untuk kolom “Jenis Kegiatan”, pilihan dapat lebih dari satu. b. Belum
o Pemda o Masyarakat o Swasta o Lainnya: .....
(sebutkan)
o Pemberian Masukan thd
Kebijakan Tata Ruang o Pengaduan Tata Ruang o Pembersihan Sungai o Sosialisasi Masyarakat o Lainnya: ..... (sebutkan)
Nama: ..... No. Telp: ...
13
III. ASPEK PERENCANAAN TATA RUANG
A. Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota
(Apabila jawaban poin I.A.1. “Tidak ada/Belum Perda”) 1. Sampai tahap manakah proses penyusunan RTRW
Kabupaten/Kota saat ini?
NO PROGRES PENYUSUNAN DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Progres terakhir penyusunan RTRW Kabupaten/Kota: o Proses Penyusunan Materi Teknis, Naskah Akademis dan Raperda
RTRW, Dokumen KLHS, dan Peta BIG o Proses Pengajuan Propemperda di DPRD o Proses Pemberian Rekomendasi dari Gubernur o Proses Persetujuan Sub
ATR o Proses Pembahasan Raperda di DPRD Kabupaten/Kota o Proses Evaluasi Raperda RTRW oleh Kemendagri o Proses Penetapan Perda RTRW
(Lampiran Dokumen Bukti untuk Tahap Progres Terakhir saja)
2. Adakah kendala/permasalahan yang dihadapi selama proses penyusunan RTRW
Kabupaten/Kota tersebut? a. Ada, yaitu: .................................. (sebutkan) b. Tidak ada
(Apabila jawaban poin I.A.I. “Ada/Sudah Perda”) 1. Apakah di dalam dokumen Perda RTRW Kabupaten/Kota s
kelengkapan
muatan, sebagai berikut:
MUATAN
NO
RTRW
 KELENGKAPAN MUATAN DOKUMEN PENDUKUNG
KETER SEDIAAN
1.
1.a. Batang Tubuh Perda:
o Ada
Pasal: .... (sebutkan), meliputi: o Gempa Bumi o Tsunami o Letusan Gunung Api o Putting Beliung o Gelombang Ekstrim dan Abrasi o Kekeringan o Tanah Lo
Banjir Bandang o Kebakaran Hutan
(Lampiran halaman dari Pasal)
Kawasan Rawan Bencana
o Ada
o Tidak ada 1.b. Peta Kawasan Rawan Bencana (KRB):
(KRB)
o Ada
Jenis Bencana yang ada di Peta: o Gempa Bumi o Tsunami o Letusan Gunung Api o Puting Beliung o Gelombang Ekstrim dan Abrasi o Kekeringan o Tanah
Banjir Bandang o Kebakaran Hutan
(Lampiran Peta)
o Tidak ada o Tidak ada
2.
Ruang Terbuka Hijau
o Ada (RTH)
2.a. Batang Tubuh Perda:
Pasal: .... (sebutkan) o Ada
Luas RTH: .... Ha Luas Kota/Kws Perkotaan:... (Ha)
(Lampiran halaman dari Pasal)
14
MUATAN
NO
RTRW
KELENGKAPAN MUATAN DOKUMEN PENDUKUNG
KETER SEDIAAN
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan RTH: o Ada (Lampiran Peta) o Tidak ada o Tidak ada
3.
2.a. Batang Tubuh Perda:
Kawasan Pertanian Pangan Berkelanjutan (KP2B)
Pasal: .... (sebutkan)
o Ada
(Lampiran halaman dari Pasal)
Luas KP2B: .... Ha o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan KP2B: o Ada (Lampiran Peta) o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk KP2B o Lainnya: ..... (sebutkan)
Kawasan
4.
Industri
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan kawasan industri: o Ada (Lampiran Peta) o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk kawasan industri o Lainnya: ..... (sebutkan)
Kawasan
5.
Pertambangan
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan kawasan pertambangan: o Ada (Lampiran Peta) o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk kawasan pertambangan o Lainnya: ..... (sebutkan)
6.
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
Kawasan
o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan kawasan pertahanan keamanan: Pertahanan
o Ada (Lampiran Peta) Keamanan
o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk kawasan pertahanan keamanan o Lainnya: ..... (sebutkan)
2. Apakah di dalam dokumen Perda RTRW Kabupaten/Kota sudah tersedia Arahan
Pengendalian Pemanfaatan Ruang untuk kawasan-kawasan, sebagai berikut:
KETERSEDIAAN
NO MUATAN RTRW
DOKUMEN PENDUKUNG
ARAHAN PENGENDALIAN
Kawasan Rawan Bencana
1.
Ada
(KRB) o
Pasal: .... (sebutkan), meliputi: o Gempa Bumi o Tsunami o Letusan Gunung Api o Putting Beliung o Gelombang Ekstrim dan
Abrasi o Kekeringan o Tanah Longsor o Banjir o Banjir Bandang o Kebakaran Hutan
(Lampiran halaman dari Pasal)
15
Ada
o Tidak ada 2. Ruang Terbuka Hijau (RTH) o o Tidak ada
Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)

Kawasan Pertanian Pangan

3. Berkelanjutan (KP2B)
Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman da
o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal) o Tidak ada 4. Kawasan Industri o
Ada Pasal: .... (sebutkan)
o Tidak ada 5. Kawasan Pertambangan o o Tidak ada
(Lampiran halaman dari Pasal)

Kawasan Pertahanan
6.
Keamanan
o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal) o Tidak ada
B. Rencana Rinci Tata Ruang (RRTR) Kabupaten/Kota
(Apabila jawaban poin I.A.2. “Belum Perda”) Sampai tahap manakah proses penyusunan Rencana Rinci Tata R
Kabupaten/Kota saat ini? a. (Nama RDTR dan RTR Kawasan Startegis sesuai jawaban poin I.A.2.a)
NO PROGRES PENYUSUNAN DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Progres terakhir penyusunan Rencana Rinci Tata Ruang Kabupaten/Kota: o Proses Penyusunan Materi Teknis, Naskah Akademis dan Raperda
RTRW, Dokumen KLHS, dan Peta BIG o Proses Pengajuan Propemperda di DPRD o Proses Pemberian Rekomendasi dari Gubernur o Proses Persetujuan Sub
ATR o Proses Pembahasan Raperda di DPRD Kabupaten/Kota o Proses Evaluasi Raperda RTRW oleh Kemendagri o Proses Penetapan Perda RTRW
(Lampiran Dokumen Bukti untuk Tahap Progres Terakhir saja)
2.
Adakah kendala/permasalahan yang dihadapi selama proses penyusunan? o Ada, yaitu: ............. (sebutkan, bila ada) o Tidak ada
* Jumlah baris tabel sebanyak jawaban “Belum Perda” pada poin I.A.2.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan
kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban “Belum Perda” pada poin I.A.2.a.
b. (Nama RDTR dan RTR Kawasan Startegis sesuai jawaban poin I.A.2.a)
* Jumlah nama RDTR/Rencana Rinci Tata Ruang Kawasan Strategis dan tabelnya sebanyak jawaban “Belum Perda” pada poin I.A.2.a. Apabila lembar jaw
jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah nama dan tabel akan secara otomatis muncul seban
Perda” pada poin I.A.2.a.
(Apabila jawaban poin I.A.2. “Sudah Perda”) Apakah di dalam dokumen Perda Rencana Rinci Tata Ruang Kab
sudah tersedia kelengkapan muatan, sebagai berikut: 1. (Nama RDTR dan RTR Kawasan Strategis sesuai jawa
I.A.2.a)
NO
MUATAN RDTR/RTR KAWASAN STRATEGIS
KELENGKAPAN MUATAN DOKUMEN PENDUKUNG
KETER SEDIAAN
1.
1.a. Batang Tubuh Perda:
o Ada
Pasal: .... (sebutkan), meliputi:
Zona Rawan Bencana (KRB)
o Gempa Bumi
o Ada
o Tsunami o Letusan Gunung Api o Putting Beliung o Gelombang Ekstrim dan Abrasi o Kekeringan
(Lampiran halaman dari Pasal)
16
MUATAN RDTR/RTR KAWASAN STRATEGIS
KELENGKAPAN MUATAN DOKUMEN PENDUKUNG
KETER SEDIAAN
o Tanah Longsor o Banjir o Banjir Bandang o Kebakaran Hutan o Tidak ada 1.b. Peta yang menggambarkan zona rawan bencana:
o Ada
Jenis Bencana yang ada di Peta: o Gempa Bumi o Tsunami o Letusan Gunung Api o Puting Beliung o Gelombang Ekstrim dan Abrasi o Kekeringan o Tanah
Banjir Bandang o Kebakaran Hutan
(Lampiran Peta, sampel 1 lbr)
o Tidak ada o Tidak ada
2.
2.a. Batang Tubuh Perda:
o Ada NO
Pasal: .... (sebutkan) Luas RTH: .... Ha
(Lampiran halaman dari Pasal)
Zona Ruang
Luas Kawasan Rencana:... (Ha)
Terbuka Hijau
o Tidak ada (RTH)
2.b. Peta yang menggambarkan zona RTH: o Ada (Lampiran Peta, sampel 1 lbr) o Tidak ada o Tidak ada
3.
o Ada
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
Zona
o Ada Pertanian Pangan Berkelanjutan
o Tidak
ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan zona Pertanian Pangan Berkelanjutan: o Ada (Lampiran Peta, sampel 1 lbr) o Tidak ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk zona Pertanian Pangan Berkelanjutan: o Lainnya: ..... (sebutkan)
4. Zona Industri
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan zona industri: o Ada (Lampiran Peta, sampel 1 lbr) o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk zona industri o Lainnya: ..... (sebutkan)
Zona
5.
Pertambangan
2.a. Batang Tubuh Perda: o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal)
o Ada
o Tidak ada 2.b. Peta yang menggambarkan zona pertambangan: o Ada (Lampiran Peta) o Tidak ada
o Tidak
ada
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk zona pertambangan o Lainnya: ..... (sebutkan)
6.
2.a. Batang Tubuh Perda: Zona
o Ada Pasal: .... (sebutkan) (Lampiran halaman dari Pasal) Pertahanan
o Ada
o Tidak ada Keamanan
2.b. Peta yang menggambarkan zona pertahanan keamanan: o Ada (Lampiran Peta)
17
MUATAN RDTR/RTR KAWASAN STRATEGIS
KELENGKAPAN MUATAN DOKUMEN PENDUKUNG
KETER SEDIAAN
o Tidak ada
o Tidak
ada
NO
Sebutkan alasannya: o Tidak ada rencana untuk zona pertahanan keamanan o Lainnya: ..... (sebutkan)
* Jumlah tabel sebanyak jawaban “Sudah Perda” pada poin I.A.2.a. Apabila lembar jawaban di atas kurang, jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Un
kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah tabel akan secara otomatis muncul sebanyak jawaban “Sudah Perda” pada poin I.A.2.a. beserta nama Perda RDTR/Rencana
Kawasan Strategis. Apakah
di dalam dokumen Perda RDTR dan RTR Kawasan Strategis Kabupaten/Kota sudah ters
ketentuan Peraturan Zonasi untuk kawasan-kawasan, sebagai berikut:
NO
MUATAN PERATURAN ZONASI
DOKUMEN
KETERSEDIAAN KETENTUAN *
PENDUKUNG
1.
Ada
Zona Rawan Bencana o
Ada
o Tidak ada Zona Ruang Terbuka Hijau o
Ada
o Tidak ada Zona Pertanian Pangan Berkelanjutan o
Ada
o Tidak ada Zona Industri o
Ada
o Tidak ada Zona Pertambangan o
Ada
o Tidak ada Zona Pertahanan Keamanan o
o Tidak ada
2.
Ketentuan Kegiatan dan Penggunaan Lahan
Ada
Zona Rawan Bencana o
Ada
o Tidak ada Zona Ruang Terbuka Hijau o
o Tidak ada
Ketentuan Intensitas
Ada
Zona Pertanian Pangan Berkelanjutan o
o Tidak ada Pemanfaatan Ruang
Ada
Zona Industri o
Ada
o Tidak ada Zona Pertambangan o
Ada
o Tidak ada Zona Pertahanan Keamanan o
o Tidak ada
Ketentuan Tata
3. Bangunan
Ada
Zona Rawan Bencana o
Ada
o Tidak ada Zona Ruang Terbuka Hijau o
Ada
o Tidak ada Zona Pertanian Pangan Berkelanjutan o
Ada
o Tidak ada Zona Industri o
Ada
o Tidak ada Zona Pertambangan o
Ada
o Tidak ada Zona Pertahanan Keamanan o
o Tidak ada
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, nama zona pada kolom “Ketersediaan Ketentuan” secara otomatis
muncul apabila jawaban pada kolom “Ketersediaan” poin III.B.1. tersebut “Ada”.
2. (Nama RDTR dan RTR Kawasan Strategis sesuai jawaban poin I.A.2.a)
* Jumlah nama RDTR/Rencana Rinci Tata Ruang Kawasan Strategis dan tabelnya sebanyak jawaban “Sudah Perda” pada poin I.A.2.a. Apabila lembar jaw
jawaban dapat ditulis di balik lembar pertanyaan ini. Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah nama dan tabel akan secara otomatis muncul seban
Perda” pada poin I.A.2.a.
18
IV. ASPEK PEMANFAATAN RUANG
A. Ketersediaan Rencana Pembangunan Daerah Kabupaten/Kota
1. RPJMD Kabupaten/Kota
Apakah sudah tersedia Perda RPJMD Kabupaten/Kota? a. Ada, yaitu:
NO NAMA PERDA NOMOR DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
No .......
1. .............................................................

✓ (Perda RPJMD)
Tahun ........ b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Rencana Kerja Pembangunan Daerah (RKPD) Kabupaten/Kota
Apakah sudah tersedia RKPD Kabupaten/Kota? a. Ada, yaitu:
NO NAMA PERATURAN NOMOR DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
No .......
1. .............................................................

✓ (Dokumen RKPD) No .......

Tahun ........ 2. .............................................................

✓ (Dokumen RKPD) No .......

Tahun ........ 3. .............................................................

✓ (Dokumen RKPD) No .......

Tahun ........ 4. .............................................................

✓ (Dokumen RKPD) No .......

Tahun ........ 5. .............................................................

✓ (Dokumen RKPD)
Tahun ........ b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
3. Rencana Pembangunan Daerah Lainnya
Apakah sudah tersedia rencana pembangunan daerah lainnya? a. Ada, yaitu:
NO NAMA PERATURAN NOMOR DAN TAHUN DOKUMEN PENDUKUNG
No .......
1. .............................................................

✓ (Dokumen Peraturan)
Tahun ........ b. Tidak ada
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
B. Kesesuaian Rencana Pembangunan Daerah dengan Rencana Tata Ruang
Kabupaten/Kota 1. Program terkait Pusat Permukiman
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Pusat Permukiman yang mengacu pada rencana tata ru
kabupaten/kota?
19
a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
NAMA PROGRAM
SKPD
TAHUN
LOKASI RENCANA
TERKAIT
RENCANA
RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
..................... ............... ......... ............
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Program terkait Sistem Jaringan Transportasi
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Sistem Jaringan Transportasi yang mengacu pada renc
ruang kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
..................... ............... ......... ............
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
3. Program terkait Sistem Jaringan Energi
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Sistem Jaringan Energi yang mengacu pada rencana ta
kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG 1. Dokumen Rencana ..................... ............... .....
20
DOKUMEN
LOKASI NO
NAMA PROGRAM
SKPD
TAHUN RENCANA
RENCANA
TERKAIT
RENCANA
RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
4. Program terkait Sistem Jaringan Telekomunikasi
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Sistem Jaringan Telekomunikasi yang mengacu pada re
ruang kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
..................... ............... ......... ............
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
5. Program terkait Sistem Jaringan Sumber Daya Air
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Sistem Jaringan Sumber Daya Air yang mengacu pada
ruang kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD
(Lampiran ..................... ............... ......... ............
dokumen halaman yang
21
DOKUMEN
LOKASI NO
NAMA PROGRAM
SKPD
TAHUN RENCANA
RENCANA
TERKAIT
RENCANA
RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG o RKPD o Dokumen lainnya
terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah. b. Tidak ada yang sesuai
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
6. Program terkait Kawasan Industri
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Kawasan Industri yang mengacu pada rencana tata rua
kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
..................... ............... ......... ............
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
7. Program terkait Kawasan Pertambangan
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Kawasan Pertambangan yang mengacu pada rencana
kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran
..................... ............... ......... ............
halaman dokumen
yang terkait)
22
DOKUMEN
LOKASI NO
NAMA PROGRAM
SKPD
TAHUN RENCANA
RENCANA
TERKAIT
RENCANA
RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
8. Program terkait Kawasan Pertanian
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan Kawasan Pertanian yang mengacu pada rencana tata r
kabupaten/kota? a. Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota o RDTR / RTR
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
..................... ............... ......... ............
(Lampiran dokumen halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
9. Program terkait Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Apakah ada rencana pembangunan terkait perwujudan RTH yang mengacu pada rencana tata ruang kabupate
Ada, yaitu:
DOKUMEN
NO RENCANA
..................... ............... ......... ............
NAMA PROGRAM RENCANA
SKPD TERKAIT
TAHUN RENCANA
LOKASI RENCANA
DOKUMEN PENDUKUNG
1.
Dokumen Rencana Pembangunan: o RPJMD o RKPD o Dokumen lainnya
(Lampiran
..................... ............... ......... ............
halaman dokumen
yang terkait)
..................... ............... ......... ............ (Lampiran
Perda RTR yang diacu: o RTRW Kab/Kota dokumen

23
DOKUMEN
LOKASI NO
NAMA PROGRAM
SKPD
TAHUN RENCANA
RENCANA
TERKAIT
RENCANA
RENCANA
DOKUMEN PENDUK
Kawasan Strategis o RTR Lainnya
halaman yang terkait)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan pada kolom “Dokumen Rencana” secara otomatis muncul
b. Tidak ada yang sesuai
sesuai jawaban pada poin I.A. dan poin IV.A. dan jumlah baris tabel dapat ditambah.
Permasalahannya, yaitu: o SKPD sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o SKPD lebih mengikuti ke
di daerah o SKPD susah menerjemahkan indikasi program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)
C. Penilaian SKPD terhadap Kesesuaian Rencana Pembangunan Daerah dengan
Rencana Tata Ruang (RTR) Kabupaten/Kota 1. Secara umum, apakah program rencana pembangunan dae
mengacu pada
rencana tata ruang (RTR) kabupaten/kota? a. Program rencana pembangunan daerah sudah seluruhnya meng
RTR b. Program rencana pembangunan daerah sebagian besar mengacu pada RTR c. Program rencana pemb
daerah sebagian hanya kecil mengacu pada RTR
Permasalahannya, yaitu: o Pemda sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o Pemda lebih mengikuti
politis di daerah o Pemda susah menerjemahkan program rencana yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (seb
Program rencana pembangunan daerah tidak mengacu pada RTR
Permasalahannya, yaitu: o Pemda sudah memiliki program rencana prioritas sendiri o Pemda lebih mengikuti
politis di daerah o Pemda susah menerjemahkan program rencana yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (seb
2. Secara umum, apakah lokasi rencana pembangunan daerah sudah mengacu pada
rencana tata ruang (RTR) kabupaten/kota? a. Lokasi rencana pembangunan daerah sudah seluruhnya mengac
b. Lokasi rencana pembangunan daerah sebagian besar mengacu pada RTR c. Lokasi rencana pembangunan
sebagian hanya kecil mengacu pada RTR
Permasalahannya, yaitu: o Pemda sudah memiliki rencana program prioritas sendiri o Pemda lebih mengikuti
politis di daerah o Pemda susah menerjemahkan rencana program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (seb
Lokasi rencana pembangunan daerah tidak mengacu pada RTR
Permasalahannya, yaitu: o Pemda sudah memiliki rencana program prioritas sendiri
24
o Pemda lebih mengikuti kebijakan politis di daerah o Pemda susah menerjemahkan rencana
program yang ada di RTR o Lainnya, yaitu: ..... (sebutkan)

D. Pemahaman SKPD terhadap Rencana Tata Ruang (RTR) Kabupaten/Kota

1. Secara umum, apakah SKPD mengetahui bahwa ada di dalam rencana tata ruang
terdapat indikasi program pemanfaatan ruang? a. Seluruh SKPD mengetahui b.
Sebagian besar SKPD mengetahui c. Sebagian kecil SKPD mengetahui
Banyak SKPD yang tidak mengetahui, karena: .................. (sebutkan) d. Tidak mengetahui
Permasalahannya, yaitu: ......... (sebutkan)

2. Secara umum, apakah SKPD mudah dalam menerjemahkan indikasi program

pemanfaatan ruang ke dalam rencana pembangunan daerah? a. Mudah b. Cukup mudah c.
Kurang mudah
Banyak SKPD yang kurang mudah menerjemahkan, karena: ....... (sebutkan) d. Tidak mudah
Permasalahannya, yaitu: ......... (sebutkan)
 25
V. ASPEK PENGENDALIAN PEMANFAATAN RUANG
A. Ketentuan Umum Peraturan Zonasi (KUPZ) dan/atau Peraturan Zonasi (PZ)
1. Apakah dalam pemberian rekomendasi teknis tata ruang terkait permohonan izin pemanfaatan ruang su
pada Ketentuan Umum Peraturan Zonasi (KUPZ) dan/atau Peraturan Zonasi?
a. Iya NO JENIS IZIN REKOMENDASI TEKNIS
DOKUMEN PENDUKUNG
MENGACU PADA KUPZ/PZ
1. Izin Prinsip
RTR yang diacu:
o Ya
o RTRW Kabupaten/Kota o RDTR/RTR Kawasan Startegis
(Lampiran contoh izin tersebut)
o RTR Lainnya
o Tidak Alasannya: ................... (sebutkan)
2. Izin Lokasi
RTR yang diacu:
o Ya
o RTRW Kabupaten/Kota o RDTR/RTR Kawasan Startegis
(Lampiran contoh izin tersebut)
o RTR Lainnya
o Tidak Alasannya: ................... (sebutkan)
3. IPPT
RTR yang diacu:
o Ya
o RTRW Kabupaten/Kota o RDTR/RTR Kawasan Startegis
(Lampiran contoh izin tersebut)
o RTR Lainnya
o Tidak Alasannya: ................... (sebutkan)
4. IMB
RTR yang diacu:
o Ya
o RTRW Kabupaten/Kota o RDTR/RTR Kawasan Startegis
(Lampiran contoh izin tersebut)
o RTR Lainnya
o Tidak Alasannya: ................... (sebutkan)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan jawaban pada kolom “Rekomendasi Teknis” secara
otomatis muncul sesuai jawaban poin I.A.
b. Tidak Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
2. Apakah rekomendasi teknis tata ruang menjadi salah satu persyaratan wajib dalam
penerbitan izin pemanfaatan ruang? a. Iya, sebutkan:
1) Aturan yang mendasari: ........................ (cek dengan poin I.C.2) 2) SKPD yang berwenang mengeluarkan rek
teknis: ..................... b. Tidak
Alasannya, yaitu: ..... (sebutkan)
3. Berapa jumlah rekomendasi teknis tata ruang terkait permohonan izin pemanfaatan
ruang yang sudah dikeluarkan selama tahun 2018?
JUMLAH
NO JENIS IZIN
REKOMENDASI TEKNIS
JUMLAH REKOMENDASI TEKNIS YANG MENYETUJUI
JUMLAH REKOMENDASI TEKNIS YANG MENOLAK
1. Izin Prinsip ............. ............. .............
26
JUMLAH
JUMLAH NO JENIS IZIN REKOMENDASI
TEKNIS
REKOMENDASI YANG MENYETUJUI
TEKNIS
JUMLAH REKOMENDASI TEKNIS YANG MENOLAK
2. Izin Lokasi ............. ............. .............
3. IPPT ............. ............. .............
4. IMB ............. ............. .............
TOTAL ............. ............. .............
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, jumlah baris tabel secara otomatis muncul sesuai jawaban poin A.1.a.
B. Perizinan Pemanfaatan Ruang
1. Berapa jumlah perizinan pemanfaatan ruang yang sudah pernah diterbitkan oleh
Pemda Kabupaten/Kota selama tahun 2018?
JUMLAH
NO JENIS IZIN
PENGAJUAN IZIN
JUMLAH IZIN YANG DISETUJUI
JUMLAH IZIN YANG DITOLAK *
1. Izin Prinsip ............. ............. .............
2. Izin Lokasi ............. ............. .............
3. IPPT ............. ............. .............
4. IMB ............. ............. .............
TOTAL ............. ............. .............
* Izin yang ditolak karena tidak sesuai dengan rekomendasi teknis tata ruang
2. Apakah ada perizinan pemanfaatan ruang yang dikeluarkan tanpa mendapatkan
rekomendasi teknis tata ruang? a. Ada
Alasannya, yaitu: ..... (sebutkan) b. Tidak ada
C. Pemberian Insentif dan Disinsentif
1. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah menerapkan pemberian insentif dan
disinsentif dalam pemanfaatan ruang? a. Iya
NO
JENIS INSENTI DAN DISINSENTIF
BENTUK INSENTIF DAN DISINSENTIF
PENERIMA INSENTIF DAN DISINSENTIF
ATURAN YANG MENJADI DASAR
DOKUMEN PENDUKUNG
1. .................... ..................... ............... ............... (Lampiran Dokumen)
2. .................... ..................... ............... ............... (Lampiran Dokumen)
* Untuk pengisian kuisioner melalui SIWASTEK, pilihan jawaban pada kolom “Rekomendasi Teknis” secara otomatis
b. Belum pernah
muncul sesuai jawaban poin I.A.
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
27
D. Pengenaan Sanksi
1. Bagaimana Pemda Kabupaten/Kota memperoleh kasus-kasus pelanggaran
pemanfaatan ruang?
SUMBER INDIKASI PELANGGARAN
NO
PEMANFAATAN RUANG
JUMLAH INDIKASI PELANGGARAN
JUMLAH PELANGGARAN 1 Pengaduan Masyararakat .................... .................... 2 Temuan SKPD Terkait .................... .................... 3
Ruang .................... .................... 4 Lainnya: ........................ (sebutkan .............
2. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah pernah memberikan sanksi terhadap
pelanggaran pemanfaatan ruang di tahun 2018? a. Sudah
NO BENTUK PENERAPAN SANKSI
JUMLAH PELANGGARAN YANG DIKENAI SANKSI
DOKUMEN PENDUKUNG
1 o SANKSI ADMINISTRATIF
o Peringatan tertulis o Penghentian sementara kegiatan o Penghentian sementara pelayanan
umum o Penutupan lokasi o Pencabutan izin o Pembatalan izin o Pembongkaran bangunan o Pemulihan fungsi ruang o Denda adm
SANKSI PIDANA
.................... Dokumen/Foto)
(Lampiran

2 o SANKSI ADMINISTRATIF
o Peringatan tertulis o Penghentian sementara kegiatan o Penghentian sementara pelayanan
umum o Penutupan lokasi o Pencabutan izin o Pembatalan izin o Pembongkaran bangunan o Pemulihan fungsi ruang o Denda adm
SANKSI PIDANA
.................... Dokumen/Foto)
(Lampiran

b. Belum
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
3. Apakah Pemda Kabupaten/Kota sudah memiliki Penyidik Pegawai Negeri Sipil (PPNS)
Penataan Ruang? a. Sudah, sebanyak: ..... orang
NO NAMA PPNS PENATAAN RUANG SKPD PENEMPATAN NO TELP
1 .................................................. .................... .................... 2 .................................................. .................... ....................
b. Belum.
Permasalahannya, yaitu: ..... (sebutkan)
28
29