KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email

Jakarta, ………………………………….
Kepada
Nomor : ………………………… Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Di Bandung
Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas
Rekomendasi Keselamatan Kebakaran

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : …………………………………………….………………………

Alamat : …………………………………………….………………………
No. Telp / HP : …………………………………………….………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Jabatan : ………………………………………………….…………………
Bidang Usaha : ………………………………………………….…………………
Jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Rekomendasi Keselamatan Kebakaran.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Rekomendasi Keselamatan Kebakaran seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Rekomendasi Keselamatan
Kebakaran ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email…..

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ......................................................................
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) …………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Dinas PM & PTSP.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(....................................) ……………………………
(Jabatan)
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat ….. No Telp ….. Email

I. DATA BANGUNAN :

1. Nama Gedung :
2. Alamat :
3. Klasifikasi Bangunan :
4. Tinggi Bangunan :
5. Luas Total Bangunan :
6. Penggunaan Bangunan :
7. Konstruksi Bangunan :
8. Perizinan yang dimiliki : No. …………………..
(IMB, Sertifikat Tanah,
KRK/RTLB, SLF/KMB/IPB)
9. Sistem Pasokan Daya Listrik :
Sistem Pasokan Daya Darurat :
II. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

1. Sistem Pipa Tegak dan Slang Kebakaran serta Hidran Halaman :

a. Pembagian Zone

Bila dibagi kedalam beberapa zona (low zone melayani lantai …. s/d …., medium
zone melayani lantai …. s/d …., dan high zone melayani lantai …. s/d ….)

b. Data Air
Sumber Air :
Volume Reservoir :
Persediaan air minimum untuk :
kebakaran
c. Data Pompa
Pompa Pacu
Merk / Tipe :
Kapasitas :
Total Head :
Putaran :
Penggerak :
Sistem Hisapan :
Penempatan :
Pompa Utama
Merk / Tipe :
Kapasitas :
Total Head :
Putaran :
Penggerak :
Sistem Pengisapan :
Penempatan :
Pompa Cadangan
Merk / Tipe :
Kapasitas :
Total Head :
Putaran :
Penggerak :
Sistem Hisap :
Penempatan :
 d. Operasi Pompa
Tekanan statis :
Pompa Pacu
Stand by :
Hidup :
Mati :
Pompa Utama
Hidup :
Mati :
Pompa Cadangan
Hidup :
Mati :
e. Diameter Perpipaan
Pipa Hisap :
Pipa Header :
Pipa Penyalur :
Pipa Tegak :
f. Hidran Gedung
Jumlah Titik :
Diameter Keluaran :
Kelengkapan :
Penempatan :
g. Sambungan Slang (landing valve)
Jumlah titik :
Diameter keluaran :
Jenis kopling :
Penempatan :
h. Hiran Halaman
Jumlah titik :
Diameter keluaran :
Jenis kopling :
Kelengkapan :
Penempatan :
i. Sambungan Pemadam Kebakaran (Siamesse Connection)
Jumlah titik :
Diameter masukan :
Jenis kopling :
Kondisi :

Penempatan :

2. Sistem Springkler Otomatis :

a. Data Air : Digabung atau dipisah dengan sistem
pipa tegak dan slang kebakaran
Apabila digabung isi data spesifikasi
teknis seperti contoh data No. 1
b. Data Pompa : Digabung atau dipisah dengan sistem
pipa tegak dan slang kebakaran
Apabila digabung isi data spesifikasi
teknis seperti contoh data No. 1
c. Operasi Pompa : Digabung atau dipisah dengan sistem
pipa tegak dan slang kebakaran
Apabila digabung isi data spesifikasi
teknis seperti contoh data No. 1
d. Diameter Perpipaan
Pipa Tegak :
Pipa Pembagi Utama :
Pipa Pembagi :
Pipa Cabang :
 e. Katup Kendali Utama (Main Control Valve)
Merk / tipe :
Jumlah titik :
Diameter keluaran :
Kelengkapan :
Penempatan :
f. Kepala Springkler
Merk / tipe :
Jumlah titik :
Diameter keluaran :
Temperatur kerja :
Jarak antar titik :
Penempatan :
g. Saklar Aliran Air (Flow Switch) dan Kran Pengetesan
Jumlah titik :
Penempatan :
3 Sistem Deteksi dan Alarm Kebakaran
a. Panel Kontrol
Merk/Tipe :
Kelengkapan :
Penempatan :
b. Detektor
Detektor Panas (ROR)
Merk/Tipe :
Jumlah Titik :
Jarak Antar Titik :
Temperatur Kerja :
Penempatan :
Detektor Panas (Fixed
Temperature) :
Merk/Tipe :
Jumlah Titik :
Temperatur Kerja :
Penempatan
Detektor Asap (Photo
Electric)
Merk/Tipe :
Jumlah Titik :
Jarak Antar Titik :
Temperatur Kerja :
Penempatan :

c. Titik Panggil dan Bell Alarm

Jumlah Titik :
Penempatan :
d. Komunikasi Darurat
Jumlah Titik :
Penempatan :
4 Alat Pemadam Api Ringan
Telah tersedia/terpasang alat pemadam api ringan siap pakai sebanyak total ……
buah dengan rincian sebagai berikut :
- ….. tabung jenis …… ukuran ….. kg
Misal :
- 128 tabung jenis CO2 ukuran 5 kg

III. SARANA PENYELAMATAN JIWA

1. Tangga Kebakaran
Tersedia …….. tangga kebakaran yang menghubungkan setiap lantai,
dengan data sebagai berikut :
 Ukuran tangga Lebar pintu : Lebar tangga : …..cm
Lebar anak tangga : …. cm
Tinggi anak tangga : ….. cm
Tinggi Railing :……. cm
Penerangan Tangga : Jenis Lampu ….; besaran ……watt
Pintu Tangga : Merk :
Lebar : ...... cm
Ketahanan Api : ..... Jam
Muara tangga : Di Lantai dasar
Kondisi : Baik dan bebas hambatan

2. Penunjuk Arah Darurat (Exit Sign)

Terpasang tanda petunjuk arah darurat dengan data sebagai berikut :
Penempatan :
Warna :
Penerangan :
Kondisi :

3. Pencahayaan Darurat

4. Kipas Penekan Asap ( Pressurized Fan )

:
Jumlah
:
Merk/tipe
:
Kapasitas
:
Tekanan statis
:
Penggerak
:
Putaran
:
Penempatan
:
Penempatan tombol manual

5. Lif Kebakaran
Tersedia ……. unit lif yang dapat difungsikan sebagai lif kebakaran pada masing-
masing tower dengan data sebagai berikut :
Jumlah :
Merk/tipe :
Ukuran Car :
Kapasitas :
Fireman switch :

IV. AKSES PEMADAM KEBAKARAN

- Jumlah Akses Masuk :
- Lebar pintu gerbang :
- Tinggi bebas portal :
- Perkerasan :
- Jarak jalan ke dalam lingkungan :
- Radius putaran pada belokan :
jalan

Pengelola/Pemilik Gedung

……………….
(Jabatan)