Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB )

Kepada Yth.
Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...............................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
Tahun/Tempat Kelulusan : ...............................................................................................................
Tempat Kerja : ...............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan ( SIKB ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotocopy SIB / STR yang masih berlaku dan dilegalisir basah.
b. Fotocopy Ijazah + Transkip Nilai
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
d. Surat Pernyataan Sanggup Memenuhi Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku
e. Surat Pernyataan dari Pimpinan Tempat Bekerja
f. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar latar belakang Merah
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tenggarong, Agustus 2018

Pemohon,

( …………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Tahun Kelulusan : .................................................................................................................
Tempat Pendidikan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

Sehubungan dengan Surat Izin Kerja Bidan, dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya sanggup untuk patuh dan taat terhadap segala peraturan perundang-undangan
yang berlaku, baik Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (PERMENKES
NOMOR 1464/MENKES/PER/X/2010 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN
PRAKTIK BIDAN) maupun Peraturan Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara,
khususnya yang mengatur tentang Perizinan.
2. Bahwa saya bersedia memenuhi kewajiban untuk membayar biaya Retribusi Perizinan.

Apabila keterangan yang saya berikan dalam surat pernyataan ini terdapat hal-hal yang saya
palsukan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tenggarong, Agustus 2018

Hormat Saya,

Materai 6.000

(…………………………………)