PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN APOTEK
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Apotek
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kepahiang
Di-
Kepahiang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama APA : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................
Nomor dan Tgl. SIPA : .............................................................................
Ijazah : .............................................................................
Lulusan dari, tahun : .............................................................................
No. HP/ Email : .............................................................................
Badan hukum (bagi yang berbadan hukum)
Nama : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Nama Pimpinan : .............................................................................
Alamat Pimpinan : .............................................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Apotek :
Nama Apotek : .............................................................................
Alamat Apotek : .............................................................................
Nama Investor : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Hari/Jam Buka : .............................................................................
Bersama ini kami lampiran :
1. Foto copy KTP Apoteker Pengelola Apotek (APA) dan investor;
2. Foto copy Izin Gangguan;
3. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya bila ada bagi yang berbentuk badan usaha;
5. Foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru;
6. Foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi
yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan;
7. Foto copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) APA dan Apoteker Pendamping (APING), serta SIK
Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja;
8. Denah Lokasi dan Denah Bangunan;
9. Data Apoteker Pendamping dan/atau Tenaga Teknis Kefarmasian;
10. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku;
11. Surat Pernyataan dari Apoteker bahwa APA tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi APA pada apotek lain bermaterai cukup;
12. Surat Izin dari atasan bagi APA yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS);
13. Surat Pernyataan investor tidak terlibat pelanggaran sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku di bidang farmasi bermaterai cukup;
14. Foto copy akte perjanjian kerjasama APA dan investor;
15. Daftar obat generik berlogo;
16. Daftar ketenagaan dan uraian tugas;
17. Surat Pernyataan kesanggupan membina 1 (satu) posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui
pimpinan posyandu dan Kepala Sekolah bersangkutan;
18. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
19. Map Plastik Kuning berlubang sebanyak 2 (dua) buah.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan
tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin penyelenggaraannya, dan atau dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kepahiang, …………….………20…..
Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Materai 6.000
(……………………………)
