SURAT PERNYATAAN PELUNASAN PEMBAYARAN

Yang Bertanda-tangan di bawahini :

 Nama :
 NIK :
 Alamat :
 Pekerjaan :

 Umur :

Selanjutnya disebut pihak I (pertama);

Pada hari ini …................................., Pihak I menyatakan, bahwa BENAR telah melunasi
pembayaran .................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kepada :
 Nama :
 NIK :
 Alamat :
 Pekerjaan :
 Umur :

Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)

Mengakui bahwa telah menerima pelunasan pembayaran seperti yang dimaksud diatas;
Demikianlah surat pernyataan pelunasan dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan.
Dibuat dalam dua rangkap dan disertai materai.

Palu, ................................. 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

(.......................................................) (..........................................................)