HASIL KREDENSIALING / REKREDENSIALING

Tanggal Kredensial / Rekredensial :

a. Profile FRKTL
1. Nama FKRTL : Rumah Sakit Budi Agung Palu.
2. Klasifikasi FKRTL : Kelas C
3. Kepemilikan : Swasta
4. Alamat : Jl. Maluku No. 44 Kota Palu.

b. Pemenuhan Kriteria Wajib

1. Surat Izin Operasional dan Penetapan Kelas
Nomor Masa Berlaku
17/23.5.7/DPMPTSP/II/2017 27 Februari 2022

2. Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan.

3. Perjanjian kerja sama dengan jaringan.
Nomor PKS dan
No. Nama Jejaring Jenis Pelayanan
Masa Berlaku
1. PT. Prodia 044/Wil VIII/SPK-RR Pemeriksaan Laboratorium
Widyahusada
2. BPJS PER/013/032016 Pelayanan Kesehatan
Ketenagakerjaan Program Jaminan Kecelakaan
Kerja bagi Peserta BPJS
Ketenagakerjaan
3. PT. Astra Agro 04/LO-PALU/IX/2016 Pelayanan Jasa Kesehatan
Lestari Group Pelayanan Kesehatan bagi
Karyawan / Pensiunan
4. Yayasan Kesehatan 259/HK810/YAKES- PT. Telkom dan atau keluarga
Karyawan Telkom 073-2016

4. Sertifikat Akreditasi (di isi bagi RS yang sudah akreditasi)

Nomor Sertifikat dan Jenis Akreditasi Masa Berlaku

KARS-SERT/592/VI/2012 29 Juni 2015

c. Kriteria Teknis
1. Jenis / lingkup Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Jumlah Poli yang tersedia
Poli Pelayanan
No. untuk pelayanan peserta Keterangan
Spesialistik
JKN-KIS
1. Poli Interna 1
2. Poli Mata 1
3. Poli Obs-Gyn 1
4. Poli THT 1
5. Poli Anak 1
 6. Poli Saraf 1
7. Poli Bedah Umum 1
Poli Jantung dan
8. 1
Pembuluh Darah
Keterangan :
Diinputkan seluruh poli baik pelayanan biasa maupun pelayanan unggulan di rumah
sakit tersebut.

Fasilitas Pelayanan Penunjang

No. Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan
1. ECG 3
2. Inkubator 5
3. USG 2
4. Ventilator 2
5. Ambulance 2

Pelayanan Darah
No. Unit Penyelenggaraan Pelayanan Darah Keterangan
1. UPTD PMI Kota Palu

2. Sumber Daya Manusia

Dokter Spesialis dan Sub. Spesialis
Pemenuhan Surat Izin Praktek
Jenis Spesialisasi / Jumlah Tidak ada /
No. Ada dan Masih
Sub. Spesialisasi Dokter Habis masa
Berlaku
berlaku
1. Gigi 1 Orang 1 Orang
2. Penyakit Dalam 4 Orang 4 Orang
3. Kesehatan Anak 2 Orang 2 Orang
4. Bedah 4 Orang 4 Orang
5. Obstetri Gynekologi 3 Orang 3 Orang
6. Anastesi 2 Orang 2 Orang
7. Radiologi 2 Orang 2 Orang
8. Mata 2 Orang 2 Orang
9. Saraf 4 Orang 4 Orang
10. THT 1 Orang 1 Orang
11. Jantung dan Pembuluh Darah 1 Orang 1 Orang
12. Kulit dan Kelamin 2 Orang 2 Orang
13. Ortopedi 4 Orang 4 Orang
14. Urologi 1 Orang 1 Orang
15. Bedah Mulut 1 Orang 1 Orang
16. Umum 11 Orang 11 Orang
 Tenaga Kesehatan Lain
Jenis Ketenagaan Jumlah
1. Perawat 1. 101 orang
2. Apoteker 2. 3 orang
3. Bidan 3. 11 orang

Tenaga Penunjang
Jenis Ketenagaan Jumlah Ket
1. Tenaga koder / Tenaga entry data 4 orang Terlampir dalam SK
klaim
2. Petugas Customer Service (yang 12 orang Terlampir dalam SK
difungsikan untuk handling
complain peserta (JKN-KIS)
3. Petugas yang bertanggung jawab 2 orang Terlampir dalam SK
untuk melakukan pengecekan
keabsahan kartu dan surat rujukan
serta melakukan entry data ke
dalam aplikasi Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) dan melakukan
pencetakan SEP.
Keterangan : eviden berupa surat penunjukan dari Direktur / Pimpinan RS.

3. Kelengkapan Sarana Prasarana

No. Komitmen
1. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan
yang berlaku.
2. Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan.
3. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS
4. Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Berkomitmen memiliki dan mengirimkan rencana kebutuhan obat bagi peserta
JKN kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan.

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa

Setara Kelas Jumlah Jumlah Tempat
No. Nama Ruangan (VIP, I, II, Tempat Tidur Tidur bagi Ket
III) Keseluruhan Peserta JKN-KIS
VIP
1. - Shinta 1, 3, 4 - Dewasa 3 TT
- Anastasia 2, 3 - Bersalin 2 TT
- Unyil - Anak 1 TT

Kelas I
2. - Srikandi - Dewasa 12 TT
1, 2, 3, 4, 5, 6
- Sadewa 1, 2, 3 - Dewasa 6 TT
- Nikki 1 - Bersalin 2 TT
- Doraemon - Anak 2 TT
 Kelas II
3. - Kelas 2 A, B, C, D - Dewasa 8 TT
- Rosemary 2 - Bersalin 5 TT
- Pinokio, - Anak 6 TT
Cinderella,
Sinchan

Kelas III
4. - Kelas 3 Pria - Dewasa 8 TT
- Kelas 3 Wanita - Dewasa 6 TT
- Amelia - Bersalin 4 TT
- Popeye - Anak 5 TT
- FTH 3 TT

5. Perawatan 6 TT
Bayi

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan diatas 1 tingkat VIP

Jumlah
Jumlah Tempat
1 tingkat
No. Nama Ruangan Tempat Tidur Tidur bagi Ket
diatas VIP
Keseluruhan Peserta
JKN-KIS

1. - Arjuna Superior 10 TT
- Krisna 9 TT
- Nakula 1, 2 2 TT

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan diatas 2 tingkat VIP

Jumlah Jumlah Tempat
1 tingkat
No. Nama Ruangan Tempat Tidur Tidur bagi Ket
diatas VIP
Keseluruhan Peserta JKN-KIS

1. - Kartika Deluxe 6 TT
- Bima 3 TT
- Nikki 2 1 TT
- Kartikasari 2 TT

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan diatas 2 tingkat VIP

Jumlah Tempat
1 tingkat Jumlah Tempat
No. Nama Ruangan Tidur bagi Peserta Ket
diatas VIP Tidur Keseluruhan
JKN-KIS

1. - Suite Suite 2 TT

Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan diatas 2 tingkat VIP

Jumlah Tempat
1 tingkat Jumlah Tempat
No. Nama Ruangan Tidur bagi Ket
diatas VIP Tidur Keseluruhan
Peserta JKN-KIS

1. - Suite Suite 2 TT
 Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan diatas 2 tingkat VIP
Nama Ruangan Jumlah Tempat Tidur bagi
No. Jumlah TT Ket
Pelayanan Peserta JKN-KIS
1. - ICU 5 TT
- ICCU 5 TT

Kamar Operasi
No. Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Ket
1. - 1 Kamar Kamar Bedah

4. Komitmen Pelayanan

*) Keterangan :
Salinan Hasil Kredensialing / Rekredensialing sesuai format yang berlaku menjadi lampiran IV
Perjanjian. Informasi atau penjelasan lebih detil diisikan pada matriks diatas.

BPJS KESEHATAN FKRTL

BPJS KESEHATAN CABANG PALU DIREKTUR RUMAH SAKIT
BUDI AGUNG PALU

.............................................. ...................................................
Senior Manager / Manager Direktur