RUMAH SAKIT BUDI AGUNG

MELAYANI DENGAN JIWA & TULUS DALAM TINDAKAN KEPADA PASIEN

SENYUM, SAPA, SEGAR, SIMPATI,SERIUS, SUKSES

Form Penilaian Kinerja

(Karu/Kanit)

Periode Penilaian 2019

Data Diri

Nama : NIK :

Bagian/Unit : Atasan/Kabag:

Petunjuk Pengisian Form :

1. Karyawan bersama dengan atasan menentukan Sasaran Kerja ( Objektif ) pada form yang telah
disediakan. Sasaran Kerja ( Objektif ) di buat pada setiap awal tahun dan setiap saat dilakukan
peninjauan dan diperbaharui apabila di perlukan. Gunakan pola Titip C (Trust,Integrity,Team
Work,Inovative, profesional, Customer Service) untuk menyusun sasaran.
2. Setiap Karyawan diminta membuat Sasaran Kerja ( Objektif ) sebagai upaya penilaian diri sendiri
dan mendiskusikannya dengan Atasan serta meminta persetujuan atas kinerja dan perkembangan
diri karyawan.
3. Atasan mempertimbangkan segala masukan, baik itu evaluasi performasi atas kinerja beserta
pengukurannya dan rencana pengembangan karyawan.

Bagian 1 – Hasil Kinerja 2019

Bagian ini untuk mengevaluasi hasil kinerja terhadap Goal Anda yang ditetapkan.

Sasaran dan Pencapaian Nilai

Kuantitas Hasil Kerja

Kualitas Pekerjaan

Pengetahuan Tentang Pekerjaan

Inisiatif

Kerjasama Team

Prilaku Dalam Pekerjaan

Tingkat Kehadiran/Kerajinan

1
 RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
MELAYANI DENGAN JIWA & TULUS DALAM TINDAKAN KEPADA PASIEN
SENYUM, SAPA, SEGAR, SIMPATI,SERIUS, SUKSES

Bagian 2 – Kekuatan dan Hal Yang memerlukan pengembangan

Kemampuan Teknis

Kekuatan/Strength :

Yang Perlu dikembangkan/Development :

Individual Skills

Kekuatan/Strength :

Yang Perlu dikembangkan/Development :

Pelatihan dan Pengembangan yang dibutuhkan

Potensi/Kemungkinan untuk dirotasi/pindah ke bagian/fungsi lain

Rating Scale, performance can best be described

as:
-5. Significantly exceeds objectives
2 Exceeds objectives
-4.
-3. Meets objectives
 RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
MELAYANI DENGAN JIWA & TULUS DALAM TINDAKAN KEPADA PASIEN
SENYUM, SAPA, SEGAR, SIMPATI,SERIUS, SUKSES

Ruang Komentar

Rating dan Persetujuan/tanda tangan

Kinerja Dapat dinilai sebagai berikut “saya telah melakukan diskusi dengan
(Lingkari) karyawan mengenai penilaian kinerja ybs”

Nama Atasan : ............................................

-4. Sangat Melebihi Target
-3. Melebihi Target Ttd Atasan : .................. Tgl ..................
“saya telah menerima hasil penilaiaan kinerja saya”
-2. Mencapai Target
-1. Kurang/Sedikit di Bawah Target Nama Karyawan : ............................................

-0. Gagal Mencapai Target Ttd Karyawan : ................... Tgl .................