Anda di halaman 1dari 1

Persyaratan Pengurusan SIP Dokter :

1. Mengisi Surat Pemohonan Izin Praktik Tenaga Medis Dokter


Umum/Spesialis.
2. Mengisi Surat Pernyataan Laporan Data Kesakitan (LB1).
3. Foto copy KTP 1 lembar.
4. Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang diterbitkan dan di legalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku.
5. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari
sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya. (diterbitkan
oleh Rumah Sakit/SDM).
6. Rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktek.
7. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 9 lembar untuk dokter
spesialis.
8. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar untuk dokter umum.
9. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja. (khusus bagi dokter dan dokter
gigi yang bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah).

Persyaratan Pengurusan ST Dokter :


1. Rekomendasi Surat Tugas dari sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat prakteknya. (diterbitkan oleh Rumah Sakit/SDM).
2. Foto copy KTP 1 lembar.
3. Foto copy SIP di 3 (tiga) tempat praktik yang berlaku.
4. Legalisir Asli Ijasa dan Transkrip Nilai.
5. Surat Rekomendasi Izin Praktik dari IDI yang masih berlaku dan asli.

Anda mungkin juga menyukai