Lampiran

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR

52 TAHUN 2003

TANGGAL

30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

dr. Adi Suciatma

NIP

19810325 200904 1 001

Pangkat/Golongan/TMT

Penata Muda / III.c

Jabatan

Kepala UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Unit kerja

UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Nama

dr. Devi Olivia Sari

NIP

19890420 201402 2 006

Pangkat/Golongan/TMT

Penata Muda Tingkat I/ III.b / 01 Februari 2014

Jabatan

Dokter Pertama

Unit kerja

UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Menyatakan bahwa :

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

NO

URAIAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH

JUMLAH

VOLUME

AK
0,939

1.

Pelayanan medis umum rawat jalan

Januari Juni

/ 10 ps

KEGIATAN
587

2.

Pelayanan spesialistik rawat jalan

2015

/ 10 ps

3.

Tindakan khusus sederhana

/ 10 ps

27

0,135

4.

Tindakan khusus sedang

/ 10 ps

5.

Tindakan spesialistik sederhana

/ 10 ps

6.

Tindakan spesialistik sedang

/ 10 ps

7.

Tindakan darurat medik

/ 10 ps

146

1,022

8.

Visite pasien rawat inap

/ 10 ps

249

0,996

9.

Pemulihan mental tingkat sederhana

/ 10 ps

12

0,017

10.

Pemulihan mental kompleks

/ 10 ps

11.

Pemulihan fisik sederhana

/ 10 ps

726

1,452

12.

Pemulihan fisik kompleks

/ 10 ps

BUKTI
FISIK

13.

Pemeliharaan kesehatan ibu

/ 10 ps

14.

Pemeliharaan bayi dan balita

/ 10 ps

198

0,158

15.

Pemeliharaan kesehatan anak

/ 10 ps

18

0,014

16.

Pelayanan keluarga bencana

/ 10 ps

17.

Pelayanan imunisasi

/ 10 ps

18.

Pelayanan gizi

/ 10 ps

19.

Penyuluhan medik

laporan

20.

Pencatatan medik rawat inap

/ 10 ps

249

0,496

21.
22.

Pencatatan medik rawat jalan

Melayani konsultasi keluar

/ 10 ps
/ 10 ps

726
-

23.

Melayani konsultasi kedalam

/ 10 ps

24.

Menguji kesehatan umum

/ 10 ps

178

25.

Tim penguji kesehatan

/ 10 ps

26.

Membuat VER sederhana

/ 10 ps

0,018

27.

Tugas jaga panggilan / on call

/ kali

146

0,876

28.

Tugas jaga di tempat

JUMLAH

/kali

7,207

0,726

0,356

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Samba, Juli 2015

Kepala UPTD Kesehatan Tumbang Samba,

dr. Adi Suciatma

NIP. 19810325 200904 1 001

Lampiran

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR

52 TAHUN 2003

TANGGAL

30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

dr. Adi Suciatma

NIP

19810325 200904 1 001

Pangkat/Golongan/TMT

Penata Muda / III.c

Jabatan

Kepala UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Unit kerja

UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Nama

dr. Devi Olivia Sari

NIP

19890420 201402 2 006

Pangkat/Golongan/TMT

Penata Muda Tingkat I/ III.b / 01 Februari 2014

Jabatan

Dokter Pertama

Unit kerja

UPTD Kesehatan Tumbang Samba

Menyatakan bahwa :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

NO
1

URAIAN KEGIATAN PENUNJANG

TUGAS DOKTER
UNSUR PENUNJANG
1.Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota Profesi

JUMLAH

TANGGAL

SATUAN
HASIL

JUMLAH

JUMLAH

VOLUME

AK

BUKTI
FISIK

KEGIATAN

Terlampir

Januari-Juni 2015
-

tiap tahun

2,000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Samba, Juli 2015

Kepala UPTD Kesehatan Tumbang Samba,

dr. Adi Suciatma

NIP. 19810325 200904 1 001