FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN DI PO

No RM :
TANGGAL :
PAHAM
NO. URAIAN YANG DISAMPAIKAN
YA TIDAK
1 Cara cuci tangan
2 Hak dan Kewajiban Pasien
3 Catatan pendidikan dan penyuluhan pasien
4 Materi Pendidikan
5 Evaluasi Pendidikan dan Edukasi
6 Informasi Pasca Pelayanan
7 Informasi Efek Samping Obat dan Resiko Pengobatan
8 Efek samping Obat
9 Efek samping Pengobatan Obat
LUHAN PASIEN DI POLI

TTD
PETUGAS PASIEN