Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jl. Lintas CecarDesa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665
E-mail : puskesmasciptodadi18@gmail.com Call Center 0811 7111 232

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL


NAMA PASIEN : L/P :
TANGGAL LAHIR : UMUR :
NO.RM : JAM MULAI :
RUANGAN :
ALAMAT :

VITAL SIGN TIME


NO JENIS DOSIS RR HR TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
OBAT
SD

KESADARAN :
JAM SELESAI :

PERAWAT DOKTER

Anda mungkin juga menyukai