PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh No. 02 Telp. (0253) 803655 Munjul – Pandeglang

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /TU/PKM/VI/2008

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Jajat Mahrojat
NIP : 140 192 154
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I. III / b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Munjul
Unit Kerja : Puskesmas Munjul

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Teti Sholihat

Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 05 April 1985
Pendidikan / Jurusan : AKPER
Jabatan / Tugas : Pelaksana Perawatan
Unit Kerja : Puskesmas Munjul

Bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Puskesmas Munjul

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai mana mestinya.

Pandeglang, 20 Juni 2008

Kepala UPT Puskesmas Munjul

JAJAT MAHROJAT
NIP. 140 192 154