Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOHARJO

SURAT IZIN
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SAPTENDRO


NIP : 195812221984101002
Jabatan : Kepala Puskesmas Purwoharjo
Tempat Kerja : Puskesmas Purwoharjo Kecamatan Comal

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : dr. MEGY YATNI LAKSMANASARI
NIP : 196805072007012024
Pangkat Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Fungsional Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Purwoharjo Kecamatan Comal

Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan
memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pemalang, Maret 2012

KEPALA PUSKESMAS PURWOHARJO


KECAMATAN COMAL

dr. SAPTENDRO
Pembina Utama Muda
NIP. 195812221984101002

JALAN RAYA SIDOREJO COMAL PEMALANG 52363


TELP. (0285) 577103

Anda mungkin juga menyukai