DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. No 14 Telp. ( 0355 ) 561023
TANGGUNGGUNUNG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuryanto, SKM

NIP : 196601271988031004

Pangkat / Gol : Penata III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggunggunung

Alamat : Perumdin PKM Tanggunggunung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Darma Agus Rina

TTL : Langkat, 20 Agustus 1982

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Ngemplaksari Desa / Kecamatan Tanggunggunung

Kabupaten Tulungagung

Nama tersebut diatas benar benar Sukarelawan Mandiri di PKM Tanggunggunung

terhitung mulai tahun 17 Pebruari 2011 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 26 Maret 2011

Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 196601271988031004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. No 14 Telp. ( 0355 ) 561023
TANGGUNGGUNUNG

SURAT KETERANGAN
No : 800/ / 103.17/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuryanto, SKM

NIP : 196601271988031004

Pangkat / Gol : Penata III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggunggunung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Monik Tantriani

TTL : Tulungagung, 05 Pebruari 1989

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Wonokoyo desa Ngrejo Kecamatan Tanggunggunung

Kabupaten Tulungagung

Nama tersebut diatas benar benar Sukarelawan Mandiri di PKM Tanggunggunung

terhitung mulai tahun 16 Pebruari 2011 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 26 Maret 2011

Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 196601271988031004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

 PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. No 14 Telp. ( 0355 ) 561023
TANGGUNGGUNUNG

______________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuryanto, SKM

NIP : 196601271988031004

Pangkat / Gol : Penata III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggunggunung

Alamat : Perumdin PKM Tanggunggunung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Atik Sulistiyowati

TTL : Tulungagung, 4 Mei 1975

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Desa Wates RT 05 RW 02 Kecamatan Campurdarat Kabupaten

Tulungagung

Nama tersebut diatas benar benar Sukarelawan Mandiri di PKM Tanggunggunung

terhitung mulai tahun 13 April 2009 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 26 Maret 2011

Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 196601271988031004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. No 14 Telp. ( 0355 ) 561023
TANGGUNGGUNUNG
______________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN
No : 440 / /103.17/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURYANTO .SKM
NIP : 140 208 719
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanggunggunung
Alamat : Puskesmas Kecamatan Tanggunggunung

Dengan ini kami menyatakan bahwa kartu anggota JAMKESMAS no

0001742378613 atas nama YANI ( L ) terjadi kesalahan. Nama sebenarnya adalah
SUYANI ( L )

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapt digunakan
sebagimana mestinya.

Tanggunggunung , 17 01 2009

Yang membuat surat pernyataan

Kepala Puskesmas
Tanggunggunung

NURYANTO.SKM
NIP : 140 208 719
 Sesuai dengan Aslinya
An. Kepala Puskesmas Tanggunggunung

SRI UTAMI
NIP. 19691012 199203 2003