Anda di halaman 1dari 2

pemerintah KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS


Jl. Raya Asembagus Telp. ( 0338 ) 451044 Fax:452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.Situbondo 68373

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menderita Sakit :

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Asembagus, 29 November 2017


Dokter Pemeriksa RSUD Asembagus

dr.NOVITA DWI ANGGRAENI


NIP. 19811121 201001 2 017

Anda mungkin juga menyukai