SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Sri wahyuni, A.Md.Kep NIP. 199410022022032006
2. Tempat /Tgl. Lahir : Tanete / 02 Oktober 1994uli 1967
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : II/cb
7. Jenis Struktural / Fungsional : Terampil-Perawat
8. Pada Instansi, Dep. / Lemb. : UPTD Puskesmas Batu-Batu
9. Masa kerja golongan : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji menurut : P.P. No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp. 2.301.800,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Tanete, RT004/RW002,Kel.Manorang Salo,Kec.Marioriawa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………
……………………………………………………………………………-……………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………-………………………. sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. …………………………-…………………….… sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
N Nama Isteri /Suami Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Keterangan
o Tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

03-03-1993 Tenaga
1. Hendra Saputra, A.Md.Kep 08-08-2020 Rp.1.000.000 Ditanggung
(29 tahun) kontrak

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Watansoppeng, 11 April 2022

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan, Yang menerangkan,

Sallang, SKM, M.Kes Sitti Darlianti, SKM, M.Kes

NIP. 196312311985031151 NIP. 197807062005022003

Contoh K P 4 (Baru)
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Lahir dari perkawinan Keterangan
1) Diangkat menurut
Tidak :
Status mendapat a. P
anak 1. Bea Tanggal mening utusan
Belum
No. (ak) / Bersekolah / siswa / Pengadilan
Nama Tanggal Lahir pernah galnya / dicerai
Urut (at) /
kawin
kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu Negeri
(aa) siswa kannya Ayah/Ibu b. H
1) 2. Ikatan 2) ukum
dinas adopsi bagi
Keturunan
Tionghoa

1. Adi Nugroho R.Bambang Tri Cahyo

Ak 16 – 03 - 1998 - Sariana Saad, SKM
Gunanto

Fitiyah Patappari Ak 07 – 03 - 2015 Amriani,SKM

2. Rusdiaman Tahir,SE

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk da lam daftar gaji.
Status anak Tidak mendapat
Belum
No. (ak) / (at) / Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau tidak
Nama Tanggal Lahir pernah Keterangan
Urut (aa) kuliah pada darma siswa bekerja
kawin
1) 2. Ikatan dinas
24 Desember Belum
1 Erry Prasetiawati Ak
1994 Kawin
1). Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan