RAPOR PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

LAPORAN
HASIL BELEJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)
JENIS KEKHUSUSAN : TUNARUNGU

Nama Peserta Didik

EMEL

NISN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 LAPORAN

HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR LUAR BIASA (SDLB)

JENIS KEKHUSUSAN
TUNAGRUNGU

Nama Sekolah : SLBN-1 SERUYAN

NPSN/NSS/NDS : 69786900 / 811141201001

Alamat Sekolah : Jl. A. Yani Kuala Pembuang

Kode Pos Kab. Seruyan 74212 Tlp. (0538) 2022484

Keluarahan/Desa : Kuala Pembuang Dua

Kecamatan : Seruyan Hilir

Kabupaten/Kota : Seruyan

Provinsi : Kalimantan Tengah

Website : -

E-mail : slbnseruyan@yahoo.com
 PETUNJUK PENGISIAN RAPOR

1. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus merupakan ringkasan hasil
penilaian terhadap seluruh aktivitas pembelajaran yang dilakukan peserta didik dalam
kurun waktu tertentu. Laporan perkembangan dan hasil belajar peserta didik secara rinci
disajikan dalam Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus (Rapor).

2. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus dipergunakan selama peserta
didik yang bersangkutan mengikuti pelajaran di SDLB;

3. Apabila pindah sekolah, Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini
dibawa oleh yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama;

4. Apabila Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini hilang, dapat
diganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;

5. Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Berkebutuhan Khusus ini harus dilengkapi dengan
pas foto (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;

6. Laporan penilaian memuat hasil belajar yang disajikan secara deskriptif (SDLB);

7. Laporan perkembangan fisik diisi dengan data kondisi Peserta Didik Berkebutuhan
Khusus berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan guru bekerjasama dengan pihak lain
yang relevan.

8. Laporan kondisi kesehatan diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
atau bekerjasama dengan tenaga kesehatan.

9. Kolom ketidakhadiran diisi dengan data akumulasi ketidakhadiran Peserta Didik

Berkebutuhan Khusus, baik karena sakit, izin, maupun tanpa keterangan dalam satu
semester.
 KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : Emel

2. Nomor Induk : 027
3. Tempat Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 02 Maret 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Jenis Kekhususan : Tunarungu
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :
9. Alamat Peserta Didik : Jl. Diponegoro
10. Nomor Telepon Rumah :
11. Sekolah Asal : TK Tunas Mekar
12. Diterima di sekolah ini
Di kelas :
Pada tanggal :
13. Nama Orang Tua
a. Ayah : Zainudin
b. Ibu : Jatimah
14. Alamat Orang Tua : Jl. Diponegoro
Nomor Telepon Rumah :
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Swasta
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Nama Wali Peserta Didik : -
17. Alamat Wali Peserta Didik : -
Nomor Telpon Rumah : -
18. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -
 Kuala Pembuang, Desember 2018
Photo Kepala Sekolah,

3x4

JAGO, S.Pd
NIP 19630930 198712 1 002

Nama Peserta Didik : Emel Kelas : V (Lima)

Nomor Induk : 027 Semester : I (Satu)
Nama Sekolah : SLBN-1 Seruyan Tahun Pelajaran : 2018/2019
Alamat Sekolah : Jl. A. Yani Kuala Pembuang

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual
Emel baik dalam sikap bersyukur, toleransi dan selalu berdoa sebelum melakukan
kegiatan. Dengan bimbingan dan pendampingan yang lebih baik, Emel akan
mampu meningkatkan ibadahnya.

2. Sikap Sosial
Emel baik dalam sikap santun, disiplin, berinteraksi/bekerjasama dan peduli.
Dengan bimbingan dan pendampingan yang lebih baik, Emel akan mampu
meningkatkan sikap jujur, percaya diri dan tanggung jawab terhadap tugas.

B. Pengetahuan dan Keterampilan

No Pengetahuan/Keterampilan
Mata Pelajaran KKM
. Angka Predikat Deskripsi
Kelompok A
1. Pendidikan Agama Emel dapat mengikuti pelajaran
65 70 B
dan Budi Pekerti dengan baik.
65 70 B Emel dapat menulis sebagian
huruf hijayah dengan baik
walaupun masih perlu bimbingan
 guru.
Dengan memperhatikan gambar
yang diberikan, Emel mulai bisa
mengidentifikasi maksud dari
gambar mengenai agama dan
65 70 B tempat ibadah yang ada di
Indonesia, dapat membedakan
yang baik dan buruk, serta
Pendidikan mengenal lambang dari ke lima
2. Pancasila dan sila dalam pancasila, meskipun
Kewarganegaraan masih dengan bantuan guru.
Emel mulai bisa menerapkan
sikap baik dalam kehidupan
sehari-hari, menunjuk gambar
65 65 C jawaban atas pertanyaan yang
diberikan guru mengenai agama,
tempat ibadah dan lambang
pancasila.
Emel mulai bisa mengenal huruf
abjad dalam bahasa isyarat dan
60 70 B merangkainya menjadi kata
dengan bantuan guru, meskipun
kadang lupa dengan beberapa
3. Bahasa Indonesia
huruf
Emel mulai bisa menulis dan
60 70 B mempraktekkan dengan tangannya
sendiri huruf abjad A-Z, meskipun
terkadang lupa.
Emel sangat baik dalam mengenal
angka 1-10 dengan bahasa isyarat
55 75 B dan mulai bisa membaca jam dari
gambar, tapi masih perlu
4. Matematika dibimbing untuk melakukan
penjumlahan dan pengurangan.
Emel mampu mempraktekkan
55 70 B angka 1-10 menggunakan jari
tangannya.
5. Dengan memperhatikan gambar,
Ilmu Pengetahuan Emel sangan baik dalam mengenal
Alam bagian tubuh dan fungsinya,
55 80 A mengenal hewan berkaki dua dan
empat, perkembangbiakan dan
tempat hidup makhluk hidup,
bagian-bagian tanaman dan
bentuk tulang daun.
55 75 B Emel mulai bisa mempraktekkan
bagian tubuh dan fungsinya
 dengan bahasa isyarat dan
menunjukkan daun yang sesuai
dengan tulang daun yang diminta.
Emel mulai bisa dalam
60 70 B menyebutkan identitas diri, dan
membedakan lingkungan bersih
Ilmu Pengetahuan dan kotor serta cara menjaganya.
6.
Sosial Emel mulai berani dalam
60 70 B mengenalkan identitas diri di
depan temannya dan cara
menjaga lingkungan sekitar.
Kelompok B
Emel mulai mengenal objek
gambar, warna, dengan bimbingan
65 75 B lebih baik Emel dapat mengetahui
lebih banyak lagi objek untuk
Seni Budaya dan
7. digambar.
Prakarya
Emel sangat baik dalam memberi
65 80 A warna pada gambar, dengan
bimbingan yang lebih baik, Emel
akan mampu menggambar objek.
Emel mampu menjawab
pertanyaan, akan tetapi masih
65 80 A
Pendidikan diperlukan pendampingan/
Jasmani, Olah bimbingan.
8.
Raga, dan Emel sangan baik dalam
Kesehatan melakukan gerakan-gerakan yang
65 85 A
diperintahkan oleh guru, namun
perlu bimbingan secara continue.
Kelompok C
Emel sangat baik dalam mengenal
kegunaan peralatan rumah,
mengetahui peralatan yang pas
60 85 A digunakan sesuai dengan gambar
yang ada, dapat menunjukkan
Program Khusus prilaku baik dan buruk melalui
9.
Bina Diri gambar.
Emel sangat baik dalam
menerapkan kegunaan peralatan
60 85 A rumah, dapat menunjukkan
prilaku baik dan buruk, mulai bisa
mencuci pakaian dengan benar .

C. Ekstra Kurikuler
 Kegiatan
No. Keterangan
Ekstrakurikuler

Praja Muda Karana

1. B (Baik)
(Pramuka)

D. Tinggi dan Berat Badan

Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan cm -

2 Berat Badan kg -

E. Kondisi Kesehatan
No Aspek Fisik Keterangan
1. Pendengaran B (Baik)
2. Penglihatan B (Baik)
3. Gigi B (Baik)

F. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian B (Baik)
2. Olahraga B (Baik)

G. Ketidakhadiran
Sakit -
Izin -
Tanpa Keterangan 4 Hari

H. Catatan Wali Kelas

Lebih rajin lagi belajar di rumah khususnya belajar huruf dan abjad dalam bahasa isyarat,
jangan lupa untuk selalu mengerjakan PR yang diberikan oleh guru, jangan malas turun
sekolah dan berpakaianlah yang bersih dan rapi.

I. Tanggapan Orangtua/Wali
 Kuala Pembuang, 15 Desember 2016
Mengetahui Guru Kelas,
Orang Tua/Wali,

……………………………………… NURJANNAH, S.Pd

Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………

Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :
2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………
Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

……………………,……………………………
Mengetahui Guru Kelas,
 Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Nama Peserta : ………………………………… Kelas : ………
Didik … …

Nomor Induk : ………………………………… Semester : ………

… …

Nama Sekolah : ………………………………… Tahun Pelajaran : ………

… …

Alamat Sekolah : …………………………………

…

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………
Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

……………………,……………………………
Mengetahui Guru Kelas,
 Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Nama Peserta : ………………………………… Kelas : ………
Didik … …

Nomor Induk : ………………………………… Semester : ………

… …

Nama Sekolah : ………………………………… Tahun Pelajaran : ………

… …

Alamat Sekolah : …………………………………

…

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………
Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

……………………,……………………………
Mengetahui Guru Kelas,
 Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Nama Peserta : ………………………………… Kelas : ………
Didik … …

Nomor Induk : ………………………………… Semester : ………

… …

Nama Sekolah : ………………………………… Tahun Pelajaran : ………

… …

Alamat Sekolah : …………………………………

…

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………
Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
Nama Peserta : …………………………………… Kelas : …………
Didik

Nomor Induk : …………………………………… Semester : …………

Nama Sekolah : …………………………………… Tahun : …………

Pelajaran

Alamat Sekolah : ……………………………………

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga

Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

……………………,……………………………
Mengetahui Guru Kelas,
 Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.
Nama Peserta : ………………………………… Kelas : ………
Didik … …

Nomor Induk : ………………………………… Semester : ………

… …

Nama Sekolah : ………………………………… Tahun Pelajaran : ………

… …

Alamat Sekolah : …………………………………

…

Capaian Hasil Belajar

A. Sikap

1. Sikap Spiritual

Deskripsi :

2. Sikap Sosial

Deskripsi :
B. Pengetahuan dan Keterampilan

1. Ketuntasan Belajar

Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Angka Predikat Angka Predikat

Kelompok A

1 Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

2 Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B

1 Seni Budaya dan Prakarya

2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan
3 Muatan Lokal Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Kelompok C

Program Khusus
1
…………………………………
……………
2. Deskripsi Pengetahuan dan Keterampilan

No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok A

Pengetahuan

Pendidikan Agama
1
dan Budi Pekerti

Keterampilan

Pengetahuan

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Keterampilan

Pengetahuan

3 Bahasa Indonesia

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

4 Matematika

Keterampilan

5 Ilmu Pengetahuan
Alam

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Ilmu Pengetahuan
6
Sosial

Keterampilan

Kelompok B
1 Seni Budaya dan
Prakarya

Pengetahuan

Keterampilan
No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Pengetahuan

Pendidikan
Jasmani, Olah
2
Raga, dan
Kesehatan

Keterampilan

3 Muatan Lokal
Bahasa dan Sastra
Sunda/Cirebon

Pengetahuan

Keterampilan
 No Mata Pelajaran Kompetensi Deskripsi

Kelompok C

Pengetahuan

Program Khusus

…………………
1
………

Keterampilan

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana
(Pramuka)

2. ………………………
……..
3. ………………………….
.…
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
Semester
NO Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan ……………… ………………
cm cm

2 Berat Badan ……………… ………………

kg kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran

2. Penglihatan

3. Gigi

4. ……………………………

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

1. Kesenian

2. Olahraga
 Ketidakhadiran

Sakit : ……………………… hari

Izin : ……………………… hari

Tanpa Keterangan : ……………………… hari

………………………………,……………………………

Mengetahui Guru Kelas,

Orang Tua/Wali,

……………………………………… …….……………………………………
NIP.

Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2,

peserta didik ditetapkan
Lulus/Naik ke kelas : ………… (…………………………………)
Tinggal di kelas : ………… (…………………………………)

………………………………,…………………………
Kepala Sekolah
……………………………………………………
NIP
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

KELUAR
Sebab-sebab
Tanda Tangan Kepala
Kelas yang Keluar atau atas
Tanggal Sekolah, Stempel Sekolah, dan
Ditinggalkan permintaan
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
(Tertulis)
__________,________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,__________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,

__________,_________
Kepala Sekolah,

NIP
Orang Tua/Wali,
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………

NO MASUK

1. Nama Peserta …………………………… _______, ________

Didik ……… Kepala Sekolah,
Nomor Induk ……………………………
………

Nama Sekolah ……………………………

………
NIP
Masuk di Sekolah
ini:
a. Tanggal ……………………………
………

b. Di Kelas ……………………………
………

Tahun Pelajaran ……………………………

………

2. Nama Peserta …………………………… _______, ________

Didik ……… Kepala Sekolah,
……………………………
Nomor Induk
………
……………………………
Nama Sekolah
………
NIP
Masuk di Sekolah
ini: ……………………………
a. Tanggal ………
……………………………
b. Di Kelas
………
……………………………
Tahun Pelajaran
………

3. Nama Peserta …………………………… _______, ________

Didik ……… Kepala Sekolah,
 ……………………………
Nomor Induk
………
……………………………
Nama Sekolah
………
NIP
Masuk di Sekolah
ini: ……………………………
a. Tanggal ………
……………………………
b. Di Kelas
………
……………………………
Tahun Pelajaran
………

CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik : ………………………………………………

Nama Sekolah : ………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………

Prestasi yang
No. Keterangan
Pernah Dicapai

1 Kurikuler _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________

2 Ekstra Kurikuler _________________________________________

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
3 CatatanKhusus _________________________________________
Lainnya _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________