KP.

4 (BARU

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUAGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama Lengkap : KAMATANG,SPdi

2. NIP. : 19681231 1999O3 2O22
3.Tempat /Tanggal lahir : Abbanuange 31-12- 1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan : IV/A
8. Jabatan / Fungsional : Guru PAI
9. Pada Instansi / DP / Lembaga : UPTD Kecamatan Amali
1O.Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 11 Bulan
11. Digaji menurut : pp No. 3O TH.2O15

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disampin jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN

No PEKERJAAN KETERANGAN
TANGGUNGAN KELAHIRAN/PERKAWINAN SEBULAN
1.
2.
3.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini :

I. ANAK KANDUNG(AK ANAK TIRI (AT ,dan ANAK ANGKAT (AA yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK , ANAK TIRI (AT, dan ANAK ANGKAT (AA, yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak termasik dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termsuk yang tidak masuk ini
dalam daftar gaji. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku dan bersedia mengambilkan semua uang tunjangan anak
yang saya terimah yang seharusnya bukan menjdi hak saya.

UT. Mata. 4 Januari 2O22

Mengetahui Pegawai yang bersangkutan
Kepala Sekolah

SUDIRMAN,S.Pd KAMATANG,S.Pdi
NIP.19641231 1983O6 1O35 NIP.19681231 19993 2O22