SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAYAN DARTA, S.Th

NIP : 19700107 200003 1 004
Tempat, Tanggal Lahir : Lunuk Ramba, 07 Juni 1969
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I /III b
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Kristen
Unit Kerja : Kemenag Kab. Kotawaringin Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sanggup melengkapi berkas untuk
pembayaran selisih tunjangan kinerja dari tahun 2015 sampai dengan tahun 2020. Dan saya siap
tidak akan menuntut pembayaran tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pangkalan Bun, 16 Juli 2021

Mengetahui,
PA/PPK Yang membuat pernyataan

MULYONO, S.Ag.M.Pd WAYAN DARTA, S.Th

NIP. 19700314 199703 1 005 NIP. 19700107 200003 1 004