DAFTAR TILIK MFK

TIDAK
FOKUS STANDAR POINT PENCARIAN BUKTI ADA
ADA
Kepemimpinan
Pedoman mencakup
dan MFK 1 a. 
point a-j
perencanaan

Izin IPAL/IPLC
b. 
Bukti penghancuran B3

Rencana anggaran,
perijinan, pemeriksaan
c. air, udara, kuman, √
pemenuhan standar fisik
bangunan
MFK 2 a. SK MFK 
b. Program Kerja MFK 
Laporan tahunan
kegiatan
c. 
Laporan sesuai kegiatan
per 6 bulan
Laporan kegiatan per 6
d. 
bulan
Dokumen mengenai
tangga, lantai, bangunan
Keselamatan MFK 3 a. sudah sesuai 
pengelolaan
keselamatan RS
b. Program kerja √
Daftar risk register
c. √
KESELAMATAN per unit
Laporan hasil
d. pemantauan resiko tiap 
6 bulan
Ada identitas pasien
Identitas pegawai
Keamanan MFK 4 a. 
Ruang CCTV
Identitas pengunjung
Daftar ceklist Risk Resiko
b. √
unit KEAMANAN
Apakah ada CCTV di
c. 
ruangan beresiko
d. Laporan berdasarkan 
 Risk Resiko KEAMANAN
tiap 6 bulan

Pengelola an
Bahan
Proses pengolahan B3
Berbahay a MFK 5 a. √
serta limbahnya
dan Beracun
dan Limbah B3
Dokumen kajian
b. pengelolaan B3 √
Ceklist Risk Register B3
Adanya APD di tempat
c. 
penyimpanan B3 Cair
Pelatihan spill kit ke
d. seluruh karyawan, ada √
bukti daring, luring dll
e. Pelatihan kewaspadaan 
Observasi IPAL
MFK 5.1 a. 
Izin pengolah limbah B3
b. 
terbaru
Metode yang digunakan
untuk IPAL
c. Izin IPAL 
Hasil pemeriksaan air
limbah
Ceklist daftar resiko/risk
Proteksi
MFK 6 a. register KEBAKARAN 
kebakaran
point a-i
Alat kebakaran pasif
b. 
apakah berfungsi?
Regulasi SK direktur
kawasan bebas rokok
c. Laporan hasil 
pemantauan kepatuhan 
larangan merokok
Laporan pelaksanaan
d. hasil pengkajian resiko 
proteksi kebakaran
Bukti pelatihan APAR
e. Simulasi kebakaran 

f. Laporan inventarisasi, uji √

 coba, pemeliharaan
peralatan APAR
SOP Proses
Peralatan
MFK 7 a. pemeliharaan alat medic 
medis
Bukti kalibrasi alat
SK IPSRS dan Uraian
Tugas
b. √

Daftar risk register/

resiko peralatan medis
c. Berkas Persentase ASPAK 
Daftar inventaris alat dan
resikonya
Bukti perbaikan oleh
d. 
pihak ke 3
SOP pengecekan alat
baru
SOP recall alat baru
e. √
Laporan hasil
pemantauan, perbaikan,
pelaporan alat medis
ICRA MFK
Laporan insiden kejadian
berbahaya akibat alat
kesehatan
f. √
SOP penanganan insiden
akibat alat kesehatan
(prosedur pelaporan)

SOP proses pengelolaan

System Utilitas MFK 8 a. 
system utilitas
Laporan hasil inspeksi 
b.
kelayakan system utilitas
Laporan hasil pengujian
c. √
system utilitas
Laporan hasil
d. pemeliharaan system √
utilitas
Laporan hasil perbaikan
e. 
system utilitas
MFK 8.2 a. Dokumen kerjasama √
dengan pihak ke 3 untuk
penyediaan air cadangan
 Adanya cadangan air
atau tidak bila terjadi
kondisi darurat
Observasi penampungan
b. 
air bila ada
Sumber listrik utama dan
c. 
alternative RS
Laporan identifikasi area
d. beresiko terjadinya 
kegagalan listrik dan air
Sumber listrik dan
e. √
cadangan air rs
Bukti uji coba sumber air
MFK 8.2.1 a. 
dan cadangan listrik
Dokumentasi uji coba
b. sumber air cadangan dan 
listrik
Dokumen yang
c. menjelaskan ada 
tidaknya cadangan solar
d. Observasi tempat genset √
bukti pemeriksaan air
MFK 8.3 a. bersih dan limbah yang 
di lakukan secara berkala
Laporan pemeriksaan
b. 
mutu air
Laporan tindak lanjut
apabila hasil uji mutu air
c. 
jelek

Penanganan
dan SOP Pengelolaan
MFK 9 a. 
kedaruratan bencana
bencana
Laporan identifikasi
hazard dan bencana
(Form HVA)
b. Daftar risk register 
Bencana

c. Regulasi/ program 
pengelolaan bencana
 sesuai daftar HVA
Laporan pelatihan
d. √
simulasi kebakaran
Semua karyawan harus
e. 
paham warna helm
ruangan dekontaminasi
f. Dekontaminasi UGD 
Dekontaminasi Ambulan
Adatidaknya IKRA
MFK 10 a. pembangunan pra dan 
post konstruksi
Laporan hasil penilaian
b. 
IKRA
Laporan pelaksanaan
c. 
IKRA
Laporan audit kepatuhan
kontraktor terhadap
d. 
IKRA

Laporan pelatihan terkait

Pelatihan MFK 11 a. Keselamatan 

Laporan pelatihan terkait

b. 
Keamanan
Laporan pelatihan terkait
c. 
pengeloaan B3
Laporan pelatihan terkait
d. 
proteksi kebakaran
Laporan pelatihan terkait
e. 
peralatan medis
Laporan pelatihan terkait
f. 
system utilitas
Laporan pelatihan terkait
g. 
penanganan bencana
Laporan pelatihan terkait
h. pengelolaan fasilitas, 
pelajar, vendor,