Borang Ugd Della 1-10

1.
Tgl Pelayanan : 03-04-2020

Kode Kegiatan : medik
Unit Pelayanan : IGD
Pendamping : dr lanira
Kategori Pasien : Lansia
Jenis Kelamin : L
ISI DATA DASAR PASIEN :

Tn. MA ; laki-laki; 67 th; 160 cm; 60kg
DIAGNOSIS
Fever unknown origin
TINDAKAN MEDIS
-
ISI DATA PENATALAKSANAAN

paracetamol tab 3 x 500 mg po
vitamin b complex 1 x 1 po
ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, keluhan disertai dengan sakit kepala dan
badan terasa pegal-pegal. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK
(+) N BAB (+) N
Status present :
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 37,8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-
Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)
Extremitas : akral hangat (+) edema (-) CRT < 2 detik, tugor kulit baik
2. Tgl Pelayanan : 03-04-2020
Kode Kegiatan : kegawatdaruratn
Pendamping :dr. lanira
Kategori Pasien : dewasa
Jenis Kelamin : P

Nn. DR; perempuan; 20 th; 158 cm; 58 kg
DIAGNOSIS
asthma
TINDAKAN MEDIS
-

nebulizer combivent 1 resp + NaCl 2 cc
salbutamol tab 2 x 4 mg po
dexametason tab 2 x 0,5 mg po

pasien datang dengan pukul 20.00 wita dengan keluhan sesak sejak 10 yang lalu dan memberat 2 jam
yang lalu. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+)
N BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36, 8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 28x/m
Pemeriksaan fisik :
Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh +/+ S1 S2 reg
Jenis Kelamin : L

Tn. BU ;laki-laki; 30 th; 170cm; 70kg
DIAGNOSIS
dispepsia
TINDAKAN MEDIS
-

inj. Ranitidine 1 amp iv
inj. Ketorolac 1 amp iv
ranitidin tab 2 x 150 mg po

pasien datang pukul 8.00 wita dengan keluhan nyeri ulu hati sejak tadi malam. Keluhan muncul setelah
pasien memakan rujak dan pelecing saat makan siang. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) batuk (-)
pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. Pasien sebelumnya sering mengalami
penyakit seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36,2 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (+) epigastrium
Kode Kegiatan : bedah
Kategori Pasien : -anak
Jenis Kelamin : L

Anak RB ; laki-laki; 13 th; 150cm; 50kg
DIAGNOSIS
Open wound of lower leg
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

rawat luka
hecting
amoksilin tab 3 x 500 mg po
asam mefenamat tab 3 x 500 mg po

pasien datang dengan keluhan nyeri dan terdapat luka pada tungkai sebelah kanan setelah terjatuh dari
motor. Pasien masih mampu berdiri tegak dan berjalan. mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit
menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio cruris dextra : terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm, NT (+), krepitasi (-)
Kategori Pasien : bayi-anak
Jenis Kelamin : L

Anak MU ; laki-laki; 8 th; 120cm ; 25kg
DIAGNOSIS
Nail disorder (paronikia)
TINDAKAN MEDIS
-

ekstraksi kuku
gentamicin zalf sue
amoksilin tab 3 x 250 mg po
paracetamol tab 3 x 250 mg po

pasien datang dengan keluhan nyeri pada kuku jempol kaki sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Kuku
jempol kaki pasien tampak bengkak dan kemerahan. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-)
sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio pedis digiti I sinistra : kuku tampak kemerahan, bengkak (+), NT (+)
Kategori Pasien : bayi-anak
Jenis Kelamin : L

An. TG ; laki-laki; 14 th; 150cm ; 50kg
DIAGNOSIS
Superficial injury of lower leg
TINDAKAN MEDIS
Menjahit luka

Hecting
rawat luka
amoksilin tab 3 x 500 mg
paracetamol tab 3 x 500 mg

pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua tungkai setelah terjatuh dari motor saat berangkat ke
sekolah . Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N
BAB (+) N.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis :
Regio cruris dextra et sinistra: terdapat luka terbuka berukuran 1 cm x 3 cm dan terdapat multiple
exoriatum, NT (+), krepitasi (-), ROM terbatas (-)
Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
Jenis Kelamin : P

Ny. SR; perempuan; 35th ; 160cm; 65kg
DIAGNOSIS
Disosders of vestibular function
TINDAKAN MEDIS
-

Inj. Dipenhidramin 2cc iv
Betahistin tab 3 x 6 mg po
Domperidon tab 3 x 10 mg ac po

pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam yang lalu. Keluhan disertai dengan mual (+)
muntah (-) demam (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. pasien
sebelumnya pernah menderita seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Suhu : 36, 3 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/- nistagmus (+)
Jenis Kelamin : P

Ny. HM; perempuan; 40 th; 155cm; 53 kg
DIAGNOSIS
Asthma
TINDAKAN MEDIS
-

nebulizer combivent 1 resp + NaCl 2 cc
salbutamol tab 2 x 4 mg
dexametason tab 2 x 0,5 mg

pasien datang dengan pukul 10.00 wita dengan keluhan sesak sejak 6 yang lalu dan memberat 1 jam yang
lalu. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N
BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36, 8 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Jenis Kelamin : L

Tn. SH ; laki-laki; 40 th; 170cm; 70kg
DIAGNOSIS
dyspepsia
TINDAKAN MEDIS
-

inj. Ranitidine 1 amp iv
inj. Ketorolac 1 amp iv
ranitidin tab 2 x 150 mg ac po

pasien datang pukul 19.00 wita dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemarin dan memberat sejak 2 jam
yang lalu. Pasien mempunyai kebiasaan meminum kopi 2-3 kali sehari. Kemarin pasien mengakui telat
makan sehingga ulu hatinya sakit. Keluhan disertai mual (+) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan
(-) nyeri ulu hati (-) BAK (+) N BAB (+) N. Pasien sebelumnya sering mengalami penyakit seperti ini.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 36 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (+) epigastrium
Jenis Kelamin : P

Ny. HS; perempuan; 68 th; 155cm; 53 kg
DIAGNOSIS
Hiperpireksia
TINDAKAN MEDIS
Memasang infus

IVFD paracetamol 1 flash
Paracetamol tab 3 x 500 mg po
Vitamin b complex 1 x 1 po
KIE : jika demam lebih dari 3 hari kontrol ke poli interna

pasien datang dengan pukul 10.00 wita dengan keluhan demam sejak tadi malam. Keluhan disertai sakit
kepala dan badan terasa pegal. Mual (-) muntah (-) batuk (-) pilek (-) sakit menelan (-) nyeri ulu hati (-)
BAK (+) N BAB (+) N. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil.
Status present :
Keadaan umum : baik
Suhu : 40 0 C
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20x/m
Pemeriksaan fisik :

Borang Ugd Della 1-10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Ugd Della 1-10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tgl Pelayanan : 03-04-2020

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

dexametason tab 2 x 0,5 mg po

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh +/+ S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (+) epigastrium

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh -/- S1 S2 reg

Abdomen : distensi (-), BU (+) N, NT (-)

ISI DATA DASAR PASIEN :

ISI DATA PENATALAKSANAAN

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keadaan umum : baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Kepala & leher : an -/- ikt -/- pkgb -/-

Thorax & Cor : ves +/+ rh -/- wh +/+ S1 S2 reg